La relation thérapeutique médecin-malade est déterminée par de nombreux facteurs, individuels et socioculturels. De même que le malade réagit à sa maladie en fonction de sa personnalité propre, le médecin réagit face à son malade par un certain nombre d’attitudes conscientes et inconscientes qui dépendent de sa personnalité et de son histoire, et qui sont susceptibles d’infléchir le cours de la relation thérapeutique.

Par ses symptômes, le malade ne demande pas qu’au médecin-technicien de le guérir de sa maladie. Les autres attentes sont celles de soutien, de réassurance, de sécurité voire d’affection. Le patient demande donc à son médecin une véritable relation affective et une disponibilité, qui doivent rester compatibles avec l’exigence de neutralité qui incombe au médecin.

Le médecin réagit devant son malade non seulement comme un technicien averti des maladies, mais se montre également plus ou moins sensible à la souffrance de l’autre, en fonction de sa propre histoire.

Ainsi la relation médecin-patient a les caractéristiques suivantes :

-C’est une relation fondamentalement fondée sur l’inégalité et l’asymétrie, puisque la demande du patient le rend passif et dépendant, et puisque sa souffrance le mobilise et le diminue.

-C’est une relation d’attente et d’espérance mutuelle : le malade attend la guérison ou au moins le

soulagement, le soignant la reconnaissance de son pouvoir réparateur.

-C’est une relation où le lieu d’échange est avant tout le corps mais où la parole a sa place.

-C’est une relation de confiance non égalitaire, impliquant la distance et l’asepsie.

La théorie psychanalytique a défini le concept de transfert. Il s’agit des réactions affectives conscientes et inconscientes qu’éprouve le patient à l’égard de son médecin. En effet, dans le cadre de la relation médecinmalade des désirs inconscients sont actualisés et un certain nombre de désirs insatisfaits du patient vont se projeter sur la personne du médecin en ce qu’il représente – inconsciemment – un autre personnage.

La théorie psychanalytique a aussi défini le concept de contre-transfert comme les réactions affectives conscientes et inconscientes qu’éprouve le médecin vis à vis de son patient. Le plus souvent, le contretransfert est positif, permettant une relation médecin-malade de qualité caractérisée par l’empathie du médecin et une action thérapeutique efficace. Un contre-transfert excessivement positif risque de conduire à une identification massive au malade et/ou à une perte d’objectivité dans les soins. Ailleurs, un contre transfert négatif induisant l’agressivité et des frustrations excessives du malade peut être à l’origine d’échecs de la relation thérapeutique. Il en est de même pour une absence de contre-transfert qui peut conduire à une froideur excessive.

M. Balint, psychanalyste hongrois, a développé une modalité originale d’approche de la relation médecin-malade. Ces travaux sont issus de quelques constatations :

1.Il existe un certain nombre d’insuffisances de la médecine traditionnelle, qui étudie plus les maladies que les malades.

2.Un tiers de l’activité professionnelle d’un médecin généraliste ne relève que d’une action psychothérapeutique.

3.La relation médecin-malade s’organise entre 2 pôles extrêmes de domination et de soumission auxquels correspondent le pouvoir du médecin et la fragilité du malade.

Pour Balint, le médecin est un remède en soi, même si son action est médiatisée par un médicament. Ainsi, une meilleure maîtrise de la relation inter-individuelle doit permettre au médecin d’établir avec son patient un échange affectif qui aura des vertus curatives.

Les obligations liées à l’information, au consentement éclairé du patient, ainsi qu’à la communication du dossier médical, ont fait évolué la relation médecin-patient d’une position médicale « paternaliste », trop inégalitaire, à une relation plus « autonome » du patient. En pratique, et pour respecter le patient sans se dédouaner de son rôle, le médecin se devra d’expliquer sa maladie au patient en adaptant son langage à celui du patient.

Les origines

Historiquement, le terme d'alliance s'en racine dans la tradition psychanalytique nord-américaine, même si Freud est évoqué comme auteur princeps.Sterba se réclame ainsi d'un texte de 1913, Le début du traitement, dans lequel Freud affirme qu'il n'est pas possible d'interpréter «avant qu'un transfert sûr, un rapport favorable, aient été établis chez le patient. Le premier but de l'analyse est d'attacher l'analysé à son traitement et à la personne du praticien». La distinction essentielle établie par Freud à cette époque porte sur la capacité du patient d'établir une relation de travail avec le médecin, et l'émergence à l'intérieur du traitement de sentiments et d'attitude revécus (le transfert) qui pourraient faire obstacle au progrès thérapeutique.

A partir des années 70, le développement de la recherche dans le champ des psychothérapies psychanalytiques a conduit à un renouvellement de la notion d'alliance thérapeutique en rapport avec le développement d'instruments destinés à l'évaluer. A la suite des nombreuses recherches menées sur ce thème, de nouvelles définitions de l'alliance sont développées. En 1990, Gaston propose une approche multidimensionnelle cons truite sur quatre facteurs considérés comme indépendants :

Plus généralement, toutes les définitions s'accordent pour inclure des dimensions de collaboration, de mutualité et de négociation.

Conclusion

L'origine des interrogations cliniques, théoriques et empiriques concernant l'alliance est clairement liée à la tradition psychanalytique nord américaine. Ces trente dernières années, cette notion a acquis une certaine autonomie et a pu être mise à l'épreuve dans de nombreuses formes de traitement, y compris pharmacologiques. La réflexion sur l'alliance thérapeutique est donc à l'origine de la création d'instruments de recherche, qui permettent de s'interroger de manière plus générale sur la relation médecin-malade, en psychothérapie ou dans l'ensemble de la psychiatrie. Le questionnement sur l'alliance rejoint l'ensemble des interrogations portant sur le processus thérapeutique, sur les facteurs spécifiques et communs aux différents modèles et sur la question même des liens entre théories et méthodes de traitement.