analyse_fonctionnelle

Analyse fonctionnelle en TCC

Résumé introductif

L'analyse fonctionnelle (évaluation) sert dans un premier temps à recueillir toutes les variables cognitives, émotionnelles, sensorielles, comportementales, physiologiques possibles;

Puis dans un second temps, d'établir toutes les hypothèses de travail à partir du bilan de toutes les possibilités de relations fonctionnelles entre ces variables;

Le traitement est une stratégie qui sert à vérifier les hypothèses.

La référence épistémologique renvoie à la méthode expérimentale de Claude Bernard.

Ce qui "renforce" un comportement est préféré à ce qui "l'explique".

L’analyse fonctionnelle constitue la démarche diagnostique développée au sein des thérapies comportementales. L'analyse fonctionnelle est une étape capitale en psychothérapie qui étudie les relations entre les comportements problèmes, les pensées, les émotions et l'environnement social et physique de façon à adapter à chaque patient l'application de principes généraux fondés sur les théories de l'apprentissage et les théories cognitives. C'est l'opération qui consiste à déterminer, pour une séquence comportementale, les facteurs de déclenchements (antécédents) et les facteurs de maintien (conséquences) qui font qu'elle se répète dans un environnement donné. (Cottraux, 1998).

Elle s’inspire des concepts et de la méthodologie de l’analyse expérimentale du comportement. Ses postulats théoriques la différencient nettement des approches diagnostiques habituellement utilisées en psychopathologie et en psychiatrie.

On parle d'analyse fonctionnelle, ou analyse comportementale, analyse behaviorale, diagnostic fonctionnel, analyse holistique, conceptualisation.

Tout traitement débute par un diagnostic nécessitant un recueil de données dont l'analyse permettra de formuler des hypothèses explicatives et de choisir les méthodes d’intervention. Diagnostiquer ne se réduit pas à recueillir des faits mais consiste surtout à raisonner sur ceux-ci et à conceptualiser. Il s’avère donc important d’identifier les « idées a priori » qui sous-tendent le raisonnement diagnostique pour en comprendre le déroulement et la finalité.

Analyse fonctionnelle de la situation (Cottraux 1998)

-Tout comportement obéit à des contrôles de différentes natures.

ä -Il en sera donc de même pour le comportement problème.

ä -La démarche qui consiste à identifier ces éléments de contrôle constitue une analyse fonctionnelle du comportement problème.

ä -Ces éléments de contrôle pourront ensuite être utilisés dans le traitement.

« Si l’on veut respecter l’esprit du raisonnement expérimental, il faut que l’analyse fonctionnelle ne se limite pas à un ensemble de moyens permettant un relevé des faits, mais qu’elle suggère également les interactions possibles entre eux, qu’elle détermine l’élément qui sera l’objectif thérapeutique prioritaire et la ou les stratégies pour l’aborder, qu’elle étudie les modifications entraînées par la thérapeutique sur chaque élément du système sujet-environnement et enfin, qu’elle analyse la spécificité des changements observés. » (Fontaine et Rognant)

Basées sur la démarche scientifique expérimentale et les théories de l'apprentissage, les TCC s'attachent à une évaluation rigoureuse et permanente des procédés et des résultats. Certaines caractéristiques les distinguent des autres psychothérapies :

Accent mis sur les causes actuelles du comportement-problème ( "ici et maintenant" );

Critère privilégié de réussite de la thérapie : changement à court terme et durable du comportement ciblé;

Procédures de traitement décrites objectivement et pouvant être ainsi reproduites par d'autres thérapeutes pour des cas similaires.

L'analyse fonctionnelle étudie les relations entre les comportements problèmes, les pensées, les émotions et l'environnement social et physique de façon à adapter à chaque patient l'application de principes généraux fondés sur les théories de l'apprentissage et les théories cognitives.

On utilise des grilles d'analyse fonctionnelle (Cottraux, 1998) permettant de comprendre le fonctionnement du patient vis-à-vis de ses comportements problèmes présents (contexte synchronique) et de leur mise en place et maintien dans le passé (contexte diachronique), et ainsi de guider la démarche thérapeutique à partir d'hypothèses communes au patient et au thérapeute, en ce qui concerne les facteurs de déclenchement et de maintien du trouble.

On parle d'analyse fonctionnelle, ou analyse comportementale, analyse behaviorale, diagnostic fonctionnel, analyse holistique, conceptualisation.

L’analyse fonctionnelle constitue la démarche diagnostique développée au sein des thérapies comportementales. Elle s’inspire des concepts et de la méthodologie de l’analyse expérimentale du comportement. Ses postulats théoriques la différencient nettement des approches diagnostiques habituellement utilisées en psychopathologie et en psychiatrie.

L'attitude adoptée par le thérapeute est :

Interactive :des questions sont posées et des réponses apportées;
Pédagogique et explicite : des explications compréhensibles sont fournies, un langage clair est utilisé;
Collaborative : on détermine en collaboration avec le patient des objectifs concrets, réalistes et des démarches actives pour y parvenir.

Le recueil des données, leur sélection, leur analyse et les hypothèses sont influencées par le cadre théorique et conceptuel adopté par le clinicien mais aussi par son histoire personnelle et son milieu socioculturel. Ainsi, face au patient, celui-ci privilégie certains faits et il en recherche d'autres par des méthodes d'investigation spécifiques. Puis, à partir de certains d’entre eux, il formule des hypothèses causales qui déterminent les objectifs, la nature et les modalités du traitement choisi.

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Buts de l'analyse

1.Permettre un recueil objectif des faits d'observation, partageable par plusieurs personnes, une équipe et le patient.

2. Les placer dans un système qui tente, soit au travers de théories existantes, soit par l'imagination du thérapeute de les organiser en une hypothèse de travail cohérente (conceptualisation).

3. Déterminer quel élément du système sera l'objectif thérapeutique prioritaire et par quelle procédure l'aborder.

4. Examiner les modifications entraînées par la thérapie sur chaque élément du système sujet-environnement et déterminer la spécificité du changement observé.

5. Vérifier les capacités du patient à suivre une TCC

Analyse fonctionnelle de la situation (Cottraux 1998)

ä-Tout comportement obéit à des contrôles de différentes natures.

ä-Il en sera donc de même pour le comportement problème.

ä-La démarche qui consiste à identifier ces éléments de contrôle constitue une analyse fonctionnelle du comportement problème.

ä-Ces éléments de contrôle pourront ensuite être utilisés dans le traitement.

Composantes de l'analyse fonctionnelle

1-Observation comportementale

Décrire de façon aussi spécifique et objective que possible les répertoires de comportements de l'individu dans les situations pertinentes aux problèmes présentés.

2-Effectuer des mesures

Enregistrer pendant une période donnée, des comportements observables afin d’établir une ligne de base.

Exemple: nombre de rituels de lavage, de crises de boulimie etc.

Caractéristiques de l'analyse fonctionnelle

ä-L'analyse porte plus sur les comportements inappropriés que sur les causes les déterminants (antécédents ou conséquents) qui contribuent au maintien du comportement problème;

ä-La description précise du comportement problème (variables comportementales, cognitives, émotionnelles, physiologiques);

ä-Le choix des moyens de mesure du comportement;

ä-L'étude de chaque cas, unique, ne peut et ne doit pas se faire à partir de catégories toutes faites (catégories diagnostiques et syndromes comportementaux) mais plutôt passer par une compréhension des détails de l'application des principes pertinents à chaque cas. (Ladouceur, Bouchard & Granger, 1977);

ä-Elaboration de programmes spécifiques d'intervention pour chaque problème posé;

ä-Planification de l'intervention sur des bases vérifiables, objectivables;

ä-Suivi de l'évolution du traitement selon les trois phases classiques : modification, généralisation, maintien des acquis;

-L'analyse fonctionnelle n'est pas dissociée de la phase thérapeutique, mais l'accompagne;

-Style thérapeute-patient : relation de coopération, de collaboration;

-Méthode scientifique, expérimentale.

L'approche du problème est globale, le comportement humain est en perpétuelle interaction avec les émotions et les pensées, les TCC interviennent sur ces trois composantes :

Le comportement : en situation clinique, le thérapeute considère qu'un comportement dysfonctionnel (par exemple une phobie) a été appris dans certains contextes, puis maintenu par les contingences de l'environnement. Le thérapeute s'attache à remplacer le comportement inadapté selon le souhait du patient. Il définit avec lui les buts à atteindre et construit une stratégie adaptée qui favorisera ce nouvel apprentissage.
Les pensées automatiques ou cognitions : aux techniques comportementales se sont ajoutées les approches cognitives, qui considèrent non pas le seul comportement observable, mais aussi les idées que se fait l'individu à propos de lui-même ("Je dois être parfait pour être aimé des autres") et de son environnement ("Les autres doivent être justes"). Les cognitions sont des dialogues intérieurs rigides à l'origine d'émotions et de comportements. Les TCC interviennent dans la prise de conscience de ces pensées dysfonctionnelles et la recherche d'alternatives.
Les émotions : ce n'est pas la situation vécue qui crée l'émotion (tristesse, joie, colère, peur... ) mais l'interprétation que l'on s'en fait. Les TCC interviennent dans la prise de conscience et l'identification des émotions afin de se les approprier

Domaines d'exploration de l'analyse fonctionnelle

L'analyse fonctionnelle explore les système moteur, cognitivo-comportemental et physiologique (émotionnel). L'analyse fonctionnelle explore trois types de variables:

1-les stimuli (S): propriétés de l'environnement physique et social,

2-les réponses (R) à ses stimuli: actes, conduites ou comportements qui peuvent se manifester de deux façons :

- réponses ouvertes : observables directement de l'extérieur (état psychomoteur, évitement, fuite, rituel, …)

- réponses couvertes: observées indirectement ou inférés à partir d'instruments de mesure adaptés :

- cognitions : pensées, images mentales

- émotions, sentiments

- réponses physiologiques : rythme cardiaque, conductance cutanée, EEG, …

3-les propriétés individuelles de l'organisme (O): caractéristiques de la personne ou de l'organisme: - psychologiques : personnalité (tempérament & caractère)

- sociales : éducation, profession, culture, religion

- biologiques : anomalies ou variations métaboliques (héritées ou acquises)

But du recueil des données:

•-Obtenir une description précise du comportement problème (ou des comportements problèmes) — R

•-Préciser les conditions et les situations d'apparition (stimuli antécédents) — S

•-Préciser leurs conséquences sur le sujet lui-même et son environnement social, familial … — C

•-Préciser les variables intermédiaires — O : cognitions, émotions, réponses physiologiques.

S → O → R → C

Données à recueillir par l'analyse fonctionnelle:

-Depuis quand ?

-Où ?

-Quand ?

-Comment ?

-Combien de fois par heure, jour, semaine ?

-Avec qui ou quoi ?

-Qu'est-ce qui précède le Comportement Problème CP ?

-Quelles sont les conséquences rattachées au CP ?

-Qu'est-ce qui décroît ?

-Qu'est-ce qui accroît ?

-Qu'est-ce qui inhibe le CP ?

-Activité physiologique périphérique

Les moyens de recueil des données de l'analyse fonctionnelle:

L’analyse fonctionne ne vise pas à classer un trouble dans un système nosographique. Elle a pour but d’analyser les facteurs et conditions responsables de son acquisition et de son maintien afin d’élaborer un projet thérapeutique. A la différence du diagnostic psychodynamique, elle accorde une place importante à l’investigation et à l’évaluation des comportements concrets, passés et présents, qu’il s’agit de décrire et d‘analyser, plutôt que de rechercher des traits comme l’oralité, l‘agressivité, l’anxiété, … ou des structures inconscientes hypothétiques.

Les données de base de l’analyse fonctionnelle sont obtenues grâce à l’entretien, à l’observation du comportement pendant l’entretien ou lors de jeux de rôle, par des questionnaires de comportement ou par l’auto-observation du patient soit enfin par l’observation directe des comportements du patient en situation.

Chaque source d'information comporte des difficultés ou limites propres, soit au niveau de l'application de la méthode précise, soit à celui de la validité des observations:

-entretien (voir en détail)

L’entretien clinique relève d’une rencontre intentionnelle pendant laquelle le clinicien essaie d’obtenir des informations sur son interlocuteur. Les protagonistes n’occupent pas une position égale. Le clinicien est responsable du cours des choses. Il s’agit d’un processus d’observation et d’interaction prolongées et approfondies. Il est mobile et flexible, permettant de saisir un grand nombre d’événements significatifs pouvant être organisé progressivement en tenant compte de leur interaction et de la succession des informations.

-auto-questionnaires (auto-enregistrement)

Le patient observe certaines de ses conduites (comportement, cognition, émotion) selon certaines règles et en fait part au clinicien ( (fréquence et/ou intensité du ou des comportement(s)-problème(s), antécédents, conséquences…). Exemple : fiche des 3 colonnes de Beck:

Situation	Emotion	Cognition (pensée automatiques)
Décrire l’événement précis produisant l’émotion	Spécifier : triste, anxieux, agressif	Repérer la pensée automatique qui a précédé l’émotion
Ex : Je croise dans la rue un ami qui ne me salue pas	Tristesse	Je ne l’intéresse plus

-entretien avec la famille ou les proches

• -observation directe : auto-observation / hétéro-observation

Claude Bernard définit l'observation comme « la constatation exacte d'un fait à l'aide de moyens d'investigation et d'étude appropriés à cette constatation ». Parmi ces moyens, l'observation directe dans le milieu naturel ou en laboratoire permet une description précise des comportements présentés par un sujet. Cette méthode redevient un instrument de recherche en psychologie. En effet, elle présida à son développement comme discipline scientifique mais fut par la suite longtemps négligée au profit de l'observation instrumentale ou indirecte au moyen de tests, de questionnaires ou d'échelles. On se préoccupait davantage de « l'objectivité » et de la fidélité des mesures que de leur richesse et de leur validité externe ou écologique.

L'essor de l'éthologie a remis à l'honneur ce moyen d'investigation. Il permet d'étudier des sujets catégorisés traditionnellement comme intestables ou inexaminables. Il s'avère particulièrement adéquat pour l'évaluation de certains troubles comportementaux chez des sujets institutionnalisés.

L'observation directe porte sur des comportements observables apparaissant dans une situation « naturelle » pour le sujet. Elle les étudie « en contexte » et permet de saisir puis d'analyser les interactions entre le sujet et son environnement. Elle consiste d'abord à décrire les comportements, les comparer et les nommer puis à les identifier et les classer selon des critères déterminés en fonction du but poursuivi. Une étude basée sur cette méthode comporte trois étapes: la sélection et la définition des unités comportementales, le choix des critères de classification et l'élaboration d'un plan d'observation.

Dans l'observation directe, l'instrument est constitué par l'observateur qui applique des critères classificatoires à des événements jugés pertinents. Celui-ci peut manquer de stabilité au niveau de l’identification de ces critères qui peut s'abaisser au cours d'une séance à cause de l'inattention, de la lassitude, de la fatigue ou au contraire s'améliorer du fait de l'apprentissage. Cette non-constance doit être surveillée ou éliminée afin l’observation offre un minimum de fidélité. De même, les attentes de l'observateur peuvent introduire des biais non intentionnels qui modifient les résultats. La sélection et la définition des unités comportementales à partir de critères descriptifs concrets ainsi que la formation des observateurs réduisent fortement la probabilité de ces biais.

L’observation directe du fonctionnement, du comportement du sujet dans son environnement naturel est une méthode fréquemment utilisée dans les contextes institutionnels.

-indicateurs indirects

• -jeu de rôle

• -mise en situation

• -tests, questionnaires, échelles (voir détails)

L’utilisation d’instruments standardisés (tests, questionnaires) peut compléter l’entretien clinique. Schématiquement, ces instruments consistent en des situations fortement standardisées permettant l’observation et l’échantillonnage d’un grand nombre de comportements d’un individu. Ils permettent des comparaisons inter- et intra-individuelles.

Les échelles d’évaluation permettent au clinicien entraîné à leur maniement d’évaluer selon certains critères une symptomatologie clinique plus ou moins complexe. Elles ont connu un développement important suite aux progrès de la pharmacothérapie qui nécessitait une évaluation des effets de traitement obtenus lors des essais thérapeutiques, mais elles sont aussi utilisées dans des études diagnostiques et des recherches concernant la classification.

Les instruments standardisés (questionnaires, inventaires, échelles…), s’ils peuvent apporter des informations utiles à la recherche empirique, sont moins utiles en clinique. Leur standardisation extrême peut en effet masquer certaines informations parfois cruciales. Ainsi, la plupart des questionnaires de dépression attribuent la même importance à des symptômes – comme, par exemple, la difficulté de se concentrer et le désir de se donner la mort – dont la valeur clinique diffère fortement. De plus, le recueil des faits selon cette méthode est rendu peu fiable à cause du biais de désirabilité sociale et des difficultés au niveau de la standardisation.

-appareillage

Les caractéristiques techniques de l'entretien de l'analyse fonctionnelle:

• -l'entretien est Directif, centré sur la recherche d'informations;

• -l'entretien est clair : précise les attentes des deux parties;

• -l'entretien se centre sur l'ici et le maintenant;

• -l'entretien est concret : comportements précis, situations concrètes: "Où", "quand", "comment" et non pas "pourquoi";

•-l'entretien est expérimental : "mener l'enquête ensembles", "deux savants mettent leurs connaissances et leurs efforts en commun pour parvenir à un résultat";

-l'entretien vise l'élaboration d'une hypothèse de travail : définition de comportement problème, des buts poursuivis, des méthode(s) de changement; l'hypothèse se vérifiera, ou ne se vérifiera pas, après application de la thérapie (variables indépendante) sur un ou plusieurs comportements (variables dépendantes).

-l'entretien est chaleureux, tolérant, authentique, respect du patient, empathique ;

-l'entretien est renforçateur, accroît la motivation du patient, cherche à faire prendre un rôle actif au patient.

L'auto-observation en analyse fonctionnelle

•L'humain n'est pas naturellement un observateur systématique et fidèle de ses comportements (Mahoney & Thoresen, 1974).

•L'auto-observation nécessite une série d'aptitudes que le sujet doit apprendre et maîtriser.

•Donc le thérapeute doit fournir au patient des moyens précis et systématiques d'observer et de noter. Il doit lui apprendre à s'auto-observer.

Certains moyens facilitent l'acquisition de cette aptitude:

*Fiches de recueil des données : VAS, 3 colonnes de Beck; toutes sortes de fiches établies spécifiquement pour comportement cible : fiches de sommeil, rapports alimentaires, …

MAIS, il ya toujours un faible niveau d'accord entre les données d'un observateur indépendant et celles rapportées par le sujet lui-même (McFall, 1970).

Définition du Comportement Problème

Ø-Il faudrait conserver la formulation du client en terme de but(s) et d’obstacle(s). La formulation doit être claire, les applications concrètes - mesurables;

Ø-Il faut se fixer des buts réalistes;

Ø-Est-ce le problème du client, de son entourage, de son médecin, du thérapeute ?

Ø-S'il ya des problèmes multiples : il faut les hiérarchiser

- selon l’urgence

- l’importance

- la faisabilité

Ø-Etablir la relation de l'analyse au coût / bénéfice.

Questions à se poser au cours de l'analyse fonctionnelle

1.-qu'est-ce que j'observe?

2.-pourquoi est-ce que je choisis d'observer cela de cette façon?

3.-comment suis-je influencé par ce que j'observe?

4.-quelles idées me suggère ce que j'observe?

5.-quelle(s) hypothèse(s) cette observation me permet-elle de faire?

6.-quelle stratégie d'action me suggère cette façon de voir les choses?

7.-est-ce que mon projet thérapeutique est en accord avec les faits observés et les idées que cela a suscité?