ANOREXIE MENTALE

A. Critères de diagnostic de l’anorexie :

Définition du DSM-IV, 1993  de ANOREXIA NERVOSA:
A. Refus de maintenir un poids égal ou supérieur au poids minimum compte tenu de l’âge et de la taille.
B. Peur intense de prendre du poids ou de devenir gros, même avec un poids anormalement bas.
C. La forme et le poids du corps sont perçus de façon anormale, le jugement porté sur soi-même est indûment influencé par la forme et le poids du corps, ou il existe un déni des conséquences du bas poids corporel.
D. Chez les femmes pubères, aménorrhée, c’est-à-dire absence de règles durant au moins 3 cycles consécutifs.

On distingue 2 types d’Anorexia nervosa :
Type boulimies/vomissements : la personne présente des hyperphagies incontrôlées accompagnés de comportements compensatoires pour prévenir une prise de poids, tels des vomissements provoqués, des prises abusives de laxatifs ou de diurétiques.
Type restrictif : la personne ne présente ni épisodes d’hyperphagies incontrôlées, ni comportements compensatoires pour prévenir la prise de poids.
 

-Refus de maintenir un poids au-dessus de IMC (indice de masse corporelle) = 17,5. IMC normal entre 20 et 25.

-Peur intense de devenir gros.

-Altération de la perception du corps, déni des troubles (non-reconnaissance de l’état de maigreur ou de danger vital).

-Aménorrhée.

-Sous-type restrictif / sous-type boulimie, vomissements, laxatifs.

B. Hypothèses étiopathogéniques :

Facteurs biologiques :

- Neuropeptide Y –cholécystokinine – ghréline - leptine.

Facteurs psychologiques :

- troubles du développement précoce entre 0 et 2 ans (séparation précoce entre mère et enfant),

- interactions familiales (elles sont généralement perturbées dès l’apparition du trouble alimentaire, mais peuvent précéder l’apparition du trouble : troubles de la communication intra-familiale, confusion des rôles parentaux).

Facteur socioculturel, il s’agit probablement d’un facteur de risque, mais pas d’une cause à proprement parler.

Facteurs génétiques : ce sont vraisemblablement des facteurs de vulnérabilité génétique.

C. Epidémiologie :

Prévalence de l’anorexie : 1 % de la population adolescente de plus de 16 ans.

Prédominance féminine des troubles pour les formes à début pré-pubertaire : sex-ratio 1/9.

Taux de mortalité : 15-20 %.

Causes de mortalité essentiellement :

- dénutrition,

- suicide.

D. Clinique :

Début des troubles classiquement à l’adolescence.

Transformations corporelles au moment de la puberté.

Existence de formes à début pré-pubertaire.

Et de formes à début plus tardif.

Prédominance féminine des troubles dans la forme « classique ».

Début des troubles pouvant se faire sous la forme de restrictions, mais aussi de

grignotages entraînant un léger surpoids.

Amaigrissement rapide ou progressif.

Sensation de faim persistante qui ensuite s’atténue.

Préoccupations excessives concernant l’alimentation avec comptage des calories.

Stratégie de contrôle du poids :

- prise de laxatifs,

- prise de diurétiques,

- vomissements,

- prise d’extraits thyroïdiens,

- omissions volontaires d’insuline chez les diabétiques insulino-dépendants.

Aménorrhée :

Autrefois considérée comme un symptôme clé.

Ne peut être mise en évidence que si les règles n’apparaissent pas après arrêt du traitement oestroprogestatifs de plus en plus souvent prescrit (à visée contraceptive ou pour traiter une ostéoporose).

Le début des troubles peut se faire par des vomissements provoqués, par des crises boulimiques.

Notion de continuum dans l’évolution des troubles alimentaires avec passage d’une forme restrictive à une forme boulimique.

50 % des patients qui ont présenté un épisode d’anorexie ou de régime strict développeront à un moment de leur évolution des comportements boulimiques.

Les conduites restrictives :

· Restrictions d’abord quantitatives : diminuer les portions, cacher ou stocker la nourriture.

· Restrictions qualitatives : éliminer certaines catégories d’aliments.

· Les seuls aliments généralement acceptés par les patientes anorexiques sont les fruits (sauf bananes), les légumes verts et les laitages.

· Apparition d’un végétarisme plus ou moins justifié.

· Préférence pour des produits allégés, des édulcorants, des laitages à O % de matière grasse.

Déni des troubles.

Hyper-investissement scolaire ou professionnel.

Troubles de la perception corporelle :

· Non-reconnaissance de l’état de maigreur.

· Phénomène identique chez les sujets obèses.

· Cas particulier des professions qui imposent un poids ou une apparence corporelle (danseurs, mannequins, jockeys, judokas…).

Hyperactivité physique :

· Décrite par les patients comme une stratégie de contrôle du poids.

· Mais aussi comme un comportement incontrôlable.

· Données chez l’animal qui mettent en évidence le développement d’une hyperactivité physique en relation avec l’état de dénutrition.

· Besoin qu’éprouvent certains sujets de boire constamment, le plus souvent de l’eau, mais aussi tout autre liquide à leur portée.

· S’accompagne de polyurie.

· Dans les troubles du comportement alimentaire, la consommation excessive de boissons se rencontre dans plusieurs cadres : volonté de se purger, de nettoyer, de purifier l’intérieur de l’organisme sous-tendue par l’idée que la consommation de boisson fait perdre du poids.

· Chez les patients boulimiques, c’est un élément facilitant les vomissements.

· D’autre part, le fait de vomir de façon importante entraîne une déshydratation et une sensation de soif.

· Quand la potomanie atteint 10 litres de liquide par jour, elle peut entraîner des troubles métaboliques graves tels qu’hyponatrémie avec risque d’épilepsie ou de coma.

· Le traitement ne peut être dissocié de celui du trouble alimentaire et fait appel à des techniques comportementales.

Autres troubles comportementaux :

· Restriction hydrique.

· Consommation excessive d’épices.

· Stockage alimentaire (syndrome du hamster).

· Mérycisme et régurgitations.

· Auto-saignements.

E. Examens complémentaires :

Ionogramme : kaliémie / phosphorémie

Bilan hépatique

Formule numération sanguine

Protéines de la nutrition

Electrocardiogramme

Impédancemétrie (mesure de la composition corporelle)

Ostéodensitométrie

F. Evolution et complications :

Troubles digestifs : retard à la vidange gastrique

Hypertrophie des glandes salivaires

Troubles des phanères / lanugo

Ostéoporose

Troubles de la fertilité

Hypotrophie ou malformations foetales

Risque d’infections (mycobactérie)

Iatrogène (ré-alimentation trop brutale, « refeeding syndrome ») se manifestant par une aggravation de la cytolyse hépatique avec troubles de l’hémostase et hypophosphorémie à l’origine de troubles du rythme cardiaque.

G. Diagnostic différentiel :

Dépression

Schizophrénie dans moins de 10 % des cas

Trouble obsessionnel-compulsif

Troubles de la personnalité de tout type, mais plus particulièrement évitante et état limite dans 50 % des cas

Dénutrition :

- signes cliniques :

· bradycardie,

· acrocyanose,

· oedèmes des membres inférieurs,

· troubles de phanères,

· lanugo,

· oedèmes,

· hypotension,

· hypothermie,

· mauvais état bucco-dentaire,

- signes biologiques :

· perturbations du bilan hépatique,

· troubles de l’hémostase,

· pan cytopénie possibilité de nécrose gélatineuse de la moelle (probablement d’origine carentielle).

H. Traitement :

Hospitalisation :

· Durée des programmes de soins entre trois et quatre mois liée aux caractéristiques cliniques et évolutives des troubles.

· Etats de dénutrition parfois sévères (parfois nécessité de transfert en service de réanimation pour une renutrition médicalisée).

· Hospitalisation libre, mais contractuelle.

· Approches diététiques et nutritionnelles.

· Approches cognitivo-comportementales.

· Psychothérapies individuelles et de groupe.

· L’anorexie mentale est une situation médicale, psychopathologique et interpersonnelle complexe, grave et souvent chronique.

· La plupart des symptômes physiques et psychologiques résultent de la

malnutrition.

Buts du traitement :

· Traiter la dénutrition et les problèmes biologiques associés.

· Restaurer des comportements alimentaires corrects.

· Traiter les troubles psychologiques et comportementaux.

· Prendre en compte les déficits sociaux.

Cibles thérapeutiques :

· Dénutrition.

· Troubles métaboliques.

· Comportements pathologiques potentiellement dangereux.

· Comorbidité psychiatrique.

Programme de soin :

· Evaluation en consultation.

· Présentation de l’hospitalisation et de l’unité de soin.

· Semaine d’observation.

· Réalisation d’un contrat de traitement.

· Evaluation hebdomadaire des objectifs thérapeutiques.

Le contrat thérapeutique :

· Rendu nécessaire par le fait que les comportements alimentaires pathologiques ne peuvent être déconditionnés que dans un environnement standardisé.

· Elimine le plus possible les contingences de l’environnement qui rendraient difficile l’application des techniques comportementales.

· Evite les attitudes de « manipulation » fréquemment rencontrées dans ce type de troubles.

· Rassure les patients en appliquant un cadre à l’intérieur duquel il devient difficile d’émettre des comportements de dissimulation, de stockage de nourriture, de vomissements, de boulimie, etc…

· Permet d’établir une relation de coopération entre le patient et ses thérapeutes en ce qui concerne le programme de soins.

· Fixe la durée des soins.

· Est la seule référence tout au long de la prise en charge.

Les différentes phases du traitement hospitalier :

· Phase 1 :

- axée sur la renutrition,

- permet de commencer le programme de diversification alimentaire.

· Phase 2 :

- ré-apprentissage alimentaire complet.

· Phase de stabilisation :

- se tester à l’extérieur.

Les traitements nutritionnels :

· La stratégie de renutrition dépend des éléments cliniques et paracliniques :

- perte de poids rapide = facteur de gravité,

- BMI < 14,

- hypokaliémie,

- cytolyse hépatique,

- hypophosphorémie.

· Moyens :

- alimentation par son nasogastrique,

- apports caloriques très progressifs,

- supplémentation en phosphore, vitamines et oligo-éléments,

- régime désodé.

Les traitements comportementaux :

· Application du conditionnement opérant à la modification du comportement alimentaire (système de renforçateurs).

· Techniques de modeling (repas thérapeutiques).

· Exercices d’évaluation des quantités alimentaires.

· Ateliers repas.

Approches psycho-éducatives :

· Sous forme de groupes d’information.

· Différents thèmes relatifs aux troubles alimentaires.

Thérapie cognitive :

· Cibles thérapeutiques :

- distorsions cognitives,

- croyances irrationnelles relatives :

* aux aliments,

* à la représentation corporelle,

* à l’estime de soi.

Thérapie d’affirmation de soi :

· Traiter un défaut d’assertivité :

- inhibition,

- agressivité.

· Traiter une phobie sociale.

Technique de relaxation :

· Type training autogène de Schultz.

· Type technique de Jacobson :

- contrôler l’anxiété post-prandiale,

- aider à contrôler les régurgitations, le mérycisme.

Autres psychothérapies :

· Groupe d’expression.

· Psychothérapies à médiation artistique.

· Psychothérapie d’inspiration analytique.

Thérapie familiale : indiquée plutôt chez les adolescents et jeunes adultes.

Suivi ambulatoire :

· Consultations régulières avec le psychiatre référent.

· Consultations de diététique.

· Groupe d’expression.

· Repas thérapeutiques.

· Poursuite ou reprise des psychothérapies individuelles.

Au total :

· Difficultés à poursuivre en ambulatoire un support thérapeutique aussi important.

· Ne résout pas le problème des rechutes.

· S’adapte difficilement aux patients présentant des troubles graves de la personnalité.

Avantage de ce type de protocole :

· Très bonne efficacité à court terme.

· Permet d’obtenir des bons résultats même chez des patients chroniques.

· Personnel compétent en technique de renutrition, de thérapie cognitivocomportementale, de relaxation…

· L’hospitalisation fait partie d’un programme de soins.

· Les troubles alimentaires, en particulier l’anorexie, nécessitent une post-cure prolongée.