Approche comportementale et cognitive de la dépression

Les modèles comportementaux de la dépression analysent les mécanismes dépressifs dans une perspective béhavioriste qui conçoit la dépression comme un comportement inadapté résultant d'un apprentissage et pouvant donc être modifié comme tout autre comportement.

-Le modèle de Lewinhson (1969, 1971, 1974, 1980) repose sur les paradigmes du conditionnement opérant et de l'apprentissage social et met l'accent sur la diminution des renforcements positifs dans le développement et le maintien de la dépression. La diminution des renforcements positifs dépend de facteurs externes (l'environnement est objectivement appauvri: perte d'objet, situations de séparation) et de facteurs internes (le répertoire comportemental du sujet est restreint ce qui ne lui permet plus d'accéder à des renforcements potentiels: incompétence sociale). Lewinhson fait 1 'hypothèse que l'humeur est corrélée au nombre d'activités plaisantes dans lesquelles le sujet s'engage et que la quantité de plaisir ressentie est liée au taux de renforcements reçus. Lewinhson a construit une Échelle des Événements Plaisants ou Pleasant Events Schedule (Lewinhson Mc Phyllamy, 1971) et a développé une thérapie visant une restauration des renforcements positifs en augmentant le niveau, la qualité et l'étendue des activités et des rencontres du sujet.

-Le modèle de Seligman de l'impuissance apprise.

Les travaux de Seligman (1975) ont montré que l'organisme apprend les contingences existant entre des réponses instrumentales et les conséquences de ces réponses. Quand le renforcement est identique en présence ou en l'absence de réponses, l'organisme réalisant que réponse et renforcements sont indépendants conclut qu'il n'y a pas de contrôle sur les conséquences. D'où la passivité (déficit motivationnel), le pessimisme (trouble cognitif), l'atteinte thymique (changement émotionnel). La passivité est le signe principal de l'impuissance à l'action. Seligman a montré qu'il est possible de développer chez le chien un comportement proche de celui du sujet déprimé. Un chien apprend la passivité s'il est mis dans l'incapacité d'éviter l'apparition d'une stimulation désagréable et perd la capacité d'apprendre et se résigne s'il est dans l'impossibilité répétée de contrôler les situations défavorables.

En 1978, Seligman refonnule sa théorie en intégrant la théorie de l'attribution. (Abramson, 1978). Dans une situation donnée, le sujet attribue l'évolution soit à une cause externe soit à une cause interne. L'impuissance apprise enrichie des études sur l'attribution devient une conception plus cognitiviste que comportementale.

Hiroto (1974) a expérimentalement inculqué à des étudiants l'impuissance à l'action.

-Dans un premier temps, les étudiants volontaires sont répartis en 3 groupes:

·        dans un premier groupe, les sujets peuvent stopper un bruit en appuyant sur un bouton: le bruit est contrôlable;

·        dans un second groupe, le bruit s'arrête indépendamment de la réponse des sujets: le bruit est incontrôlable;

·        dans un troisième groupe, les sujets ne reçoivent aucun bruit.

-Dans un second temps, tous les sujets entendent un bruit qui s'arrête sous leur contrôle. Les sujets du groupe ayant reçu le bruit incontrôlable écoutent passivement le bruit dans la seconde expérience sans essayer de l'arrêter.

Hiroto distingue les «sujets dépendants» qui attribuent les renforcements à la chance et les «sujets indépendants» qui pensent que leurs actions contrôlent les renforcements.

-Rehm (1977) développe une théorie de l'autocontrôle dans la dépression et considère que les capacités d'autocontrôle chez les sujets déprimés sont perturbées. Chez les sujets déprimés, l'auto

évaluation de soi-même est privilégiée et les auto-évaluations sont négatives; l'auto-observation prend en compte les résultats immédiats et non les résultats à long terme; l'autopunition est élevée et l' auto-renforcement est faible (les renforcements sont diminués du fait de la disparition des activités agréables). L'agent causal de la dépression serait un déficit cognitif au niveau des attentes de résultats et au niveau d'une baisse d'estime de soi. Rehrn construit un programme thérapeutique destiné à favoriser l'auto-observation, l'auto-évaluation et les auto-renforcements positifs.

-Dans les années 1960, Ellis développe la «Thérapie Rationnelle Émotive» et Beck introduit le paradigme du traitement de l'information et propose la thérapie cognitive de la dépression. La dépression est conçue comme un désordre de la pensée et résultant d'une perturbation des processus cognitifs. La perturbation émotionnelle résulte de la distorsion de la pensée et les symptômes dépressifs de l'activation de schémas cognitifs psychologiques internes. Dans cette approche cognitive, l'accent est mis sur le contenu idéationnel. L'approche cognitive du trouble dépressif opère à 3 niveaux: les schémas dépressogènes, les erreurs logiques de pensée et les pensées négatives automatiques.

-Les pensées négatives automatiques: les cognitions s'organisent en monologues intérieurs dont les thèmes sont défaitistes chez le déprimé. Ces contenus de pensée expriment une tonalité négative dans trois dimensions: soi-même, le monde environnant et le futur: c'est la triade cognitive négative.

-Les erreurs logiques de pensée: le sujet déprimé traite de manière déformée les informations provenant de l'extérieur. Beck distingue six types d'erreurs de raisonnement. Beck considère que les altérations des processus cognitifs sont communes à toute la psychopathologie et que les altérations des contenus de pensée sont caractéristiques de chaque forme sémiologique. Ainsi, chez le déprimé, le processus de personnalisation et celui de la surgénéralisation seraient les plus marqués.

-Les schémas dépressogènes: les schémas sont «des règles générales, inflexibles et tacites; des croyances ou des postulats silencieux ». Le schéma du déprimé s'est construit au décours des expériences dans l'enfance par apprentissage expérientiel. Il reste latent pendant de longues années et se trouve activé par des situations spécifiques de perte d'objet, ou par des situations ambiguës. Les schémas mis en évidence chez les patients déprimés sont des injonctions comme celles-ci:

«pour être heureux, je dois réussir tout ce que je fais,

«je ne dois jamais décevoir quelqu'un,

«je dois être apprécié et être aimé de tous ».

De tels schémas tyranniques constituent une vulnérabilité psychologique à la dépression.

-Beck et Weissman (1978) proposent l'Échelle des Attitudes Dysfonctionnelles (Dysfunctional Attitude Scale in Cottraux, 1985) qui regroupe sept classes de schémas dépressogènes: l'approbation -l'amour -la réussite- le perfectionnisme -l'exigence -l'omnipotence -l'autonomie.

-Young (1990) a regroupé les schémas en 4 classes:

· autonomie-dépendance: une personne ne peut fonctionner seule;

· ne pas pouvoir donner l'affection ou l'attention adéquate;

· sentiment de déficience: le sujet pense ne pas pouvoir être aimé des autres;

· exigences vis-à-vis de ses propres comportements ce qui entraîne l'insatisfaction et le sentiment de ne pas être parfait.

Le thérapeute d'orientation cognitive aborde les trois niveaux psychologiques: les cognitions, les processus cognitifs et les schémas à l'aide de techniques comportementales et cognitives adaptées au sujet.

-Les trois niveaux psychologiques peuvent être évalués par des questionnaires ou des échelles qui sont proposées à plusieurs reprises. Les résultats sont donnés et discutés en cours de séance.

-En 1987, Beck intègre les cognitions dans une liste: Cognitive Check List ou Liste des cognitions. Les cognitions liées à des affects dépressifs sont différenciées des cognitions liées à des états anxieux

-Le Questionnaire des Pensées Automatiques (ATQ, Hollon & Kendall, j 1980; Bouvard et coll., 1992) permet d'évaluer les pensées automatiques.

-Le Questionnaire des erreurs cognitives ou Cognitive Error Questionnary j (Lefebvre, 1980) évalue quatre de ses erreurs cognitives: la surgénéralisation, la personnalisation, la maximalisation, l'abstraction sélective.

La thérapie cognitive repose sur un style thérapeutique collaboratif, sur une démarche socratique qui opère par questionnement. Le but de la thérapie est d'identifier les schémas cognitifs qui entraînent par leur inflexibilité une vulnérabilité dépressogène. La mise à distance du schéma avec le réaménagement psychologique opéré nécessite une année environ. Aujourd'hui, les indications des thérapies cognitives se sont élargies: elles concernent les dépressions résistantes et s'appliquent  aussi aux troubles dysthymiques et aux États dépressifs majeurs. La dépression de  la personne âgée semble une très bonne indication de la thérapie cognitive (Cappeliez, 1986). L'intensité de l'état dépressif motive une prise en charge mixte qui associe un traitement antidépresseur et une thérapie cognitive.

La thérapie cognitive de la dépression diminue le taux de rechutes dépressives, s'applique à des dépressions résistantes et potentialise l'effet des antidépresseurs.