Les troubles de la personnalité

LES DIFFERENTES PERSONNALITES PATHOLOGIQUES

L'étude des personnalités pathologiques s'est appuyée sur deux approches :

- Une approches dite dimensionnelle, qui consiste à caractériser la personnalité d'un sujet selon un répertoire de traits de personnalité (dimensions) plus ou moins accusés : un individu peut ainsi être plus ou moins impulsif, introverti, dépendant, etc.

- Une approche dite catégorielle, qui consiste à définir plusieurs types de personnalités pathologiques et à rechercher si un sujet donné présente ou non les caractéristiques d'un (ou de plusieurs) de ces types. Cette approche est celle de la clinique psychiatrique et de la CIM-10, qui a guidé les descriptions qui suivent. Celles-ci reposent sur des regroupements statistiquement validés d’attitudes et de comportement, sans préjuger des raisons pouvant expliquer ces regroupements.

Il n'existe pas de consensus définitif sur le regroupement par catégories des différentes personnalités pathologiques. Classiquement, on distinguait les personnalités psychotiques des personnalités névrotiques, les personnalités psychopathiques et borderline se situant à part. Ce découpage a été en partie repris par la classification américaine des troubles mentaux (le DSM-IV), qui distingue dix personnalités:

   Le groupe A, qui correspond aux personnalités "psychotiques". Il inclut les personnalités paranoïaques, schizoïdes et schizotypiques (sujets bizarres ou excentriques).

     Le groupe B, qui inclut les personnalités "instables" antisociales, borderline, histrioniques et narcissiques (sujets d'apparence théâtrale, émotifs et capricieux).

   Le groupe C, qui correspondant aux personnalités "névrotiques". Il inclut les personnalités évitantes, dépendantes et obsessionnelles compulsives (sujets anxieux et craintifs).

 En plus de ces dix catégories de personnalité, le DSM-IV-TR propose deux autres catégories diagnostiques pour leur possible intégration dans les révisions future du DSM: le trouble dépressif de la personnalité et le trouble passif-agressif (négativiste) de la personnalité.

Notons que le concept de trouble organique de la personnalité est encore mal défini dans la DSM IV est l'est un peu mieux sur le CIM 10..

L'avantage des modèles dimensionnels c'est qu'ils se basent sur des dimension stables de la personnalité, constituées d'une association empirique de traits et caractéristiques. Les mêmes dimensions se retrouvent chez tous les individus, et c'est la déviation excessive au niveau quantitatif de ces dimensions qui caractérise les troubles de la personnalité.

Des auteurs ont proposé que les catégories d'ordre supérieur du DSM III R pour l'axe II ( étrange/excentrique, dramatique/émotif et anxieux/phobique) peuvent constituer des entités fondamentales.

 

Depuis l'introduction du modèle tridimensionnel d'Eysenck (neuroticisme, extroversion et psychoticisme) une multitude d'études ont proliférées selon la technique de l'analyse factorielle pour tenter de construire de nouvelles dimensions ou associations de traits de personnalité (le modèle de Catell se base sur 16 facteurs). Mais la majorité des études d'analyse factorielle coïncident sur l'existence de trois ou quatre dimensions basiques.

 

Un apport récent plus significatif dans ce domaine est le modèle tridimensionnel de Cloninger. Les trois dimension sont:

          -"Novelty seeking" (NS): "recherche de nouveauté", ce trait de personnalité se réfère à une tendance héritée à l'excitation en réponse aux stimuli novateurs. Ce trait mène à des conduites d'exploration en recherche de récompense ou d'évitement de la monotonie.

          -"Harm avoidance" (HA); "évitement du danger", est une tendance héritée à répondre intensément à des indicateurs de stimuli aversifs, apprenant par ce fait à inhiber la conduite pour éviter la punition.

          -"Reward dependence" (RD): "dépendance au renforcement", est une tendance hérité à répondre intensément à des signes de récompense, particulièrement à des signes verbaux d'approbation sociale ou sentimentale.

 

RELATION ENTRE TROUBLES DE PERSONNALITE ET PATHOLOGIES PSYCHIATRIQUES

Les associations entre troubles de la personnalité et pathologies psychiatriques sont fréquente. La présence d’un trouble de la personnalité est un facteur aggravant d’une pathologie psychiatrique. Les troubles de la personnalité se distinguent des symptômes des différentes pathologies psychiatriques par le fait qu’ils apparaissent classiquement à la fin de l’adolescence, qu’ils se caractérisent par des comportements durables et stables dans le temps indépendamment des situations auxquelles se trouvent confrontés les sujets. Elles ont conduit à analyser selon plusieurs points de vue les relations entre ces deux types de pathologies.

.1. Les troubles de la personnalité appartiennent-ils au même continuum que les pathologies psychiatriques ?

L'école psychanalytique postule l'existence d'une continuité entre la personnalité et certains troubles mentaux (névroses, notamment) : ainsi, à la personnalité obsessionnelle correspond la névrose obsessionnelle, à la personnalité hystérique, la névrose hystérique, etc.

La clinique contemporaine a pour sa part constaté :

· Qu'il n'existe pas de relation systématique entre pathologies mentales et troubles de la personnalité : un trouble obsessionnel-compulsif peut, par exemple, survenir en l'absence de personnalité pathologique ou être associé à des troubles de personnalité autres qu'obsessionnels.

· Que la distinction entre certaines pathologies mentales et certains troubles de la personnalité peut être difficile çà faire : par exemple la distinction entre personnalité évitante (phobique) et phobie sociale, entre personnalité psychasthénique et trouble obsessionnel-compulsif.

Certains tempéraments et certains troubles de la personnalité sont même considérés actuellement comme des formes "a minima" d'une pathologie mentale (comme faisant partie du "spectre" de la pathologie). Ainsi:

- dans le domaine des troubles de l'humeur, les tempéraments hyperthymique, cyclothymique, dépressif, voire irritable, sont considérés comme appartenant au spectre de la maladie maniaco-dépressive ;

- la personnalité schizotypique appartient au spectre de la maladie schizophrénique.

On considère toutefois que troubles de la personnalité et pathologies psychiatriques disposent d'une assez large autonomie. Les troubles anxieux, les troubles dépressifs, comme la plupart des pathologies mentales peuvent en effet s'associer à n'importe quel trouble de la personnalité.

.2. Les pathologies psychiatriques ont-elles un impact sur la personnalité ?

 Le fait de souffrir d'un trouble mental sévère et durable représente, au même titre qu'une pathologie organique chronique grave, un élément susceptible de remanier profondément la personnalité des sujets. Certains traits de personnalité peuvent ainsi s'accuser : perte de confiance en soi, sentiment de manquer de secours (d'insécurité), démoralisation, pessimisme, dépendance interpersonnelle …

 Du fait de cette interférence, il est donc souvent difficile de diagnostiquer un trouble de la personnalité chez un sujet présentant un trouble mental. Pour ce faire, il importe de se référer à la situation prémorbide (en s'aidant des informations fournies par l'entourage) et de réévaluer la situation au décours de l'épisode pathologique.

.3. Certains troubles de la personnalité (ou certains traits de personnalité) sont-ils des facteurs de risque pour certains troubles mentaux ?

Cette hypothèse est confortée par de nombreuses études cliniques et épidémiologiques. Ainsi :

- les personnalités borderline et psychopathiques sont associées à un risque élevé de conduites addictives et suicidaires ;

- les personnalités borderline et hystérique se caractérisent par un risque élevé d'anxiété et de dépression ;

- la personnalité paranoïaque prédispose au délire chronique paranoïaque ;

- la personnalité schizoïde prédispose au développement ultérieur d'une schizophrénie.

.4. Les troubles de la personnalité interfèrent-t-ils avec les troubles mentaux ?

Ces troubles interfèrent au niveau sémiologique. Ainsi :

 Les dépressions associées à une personnalité hystérique sont souvent hyperexpressives, caractérisées par une dysphorie anxieuse, une hypersensibilité au rejet, une réactivité aux événements extérieurs.

 Les traits de personnalité peuvent être amplifiés par le trouble de l'humeur.

L'existence d'un trouble de la personnalité est un facteur de mauvais pronostic pour la pathologie psychiatrique. Les épisodes dépressifs associés à un trouble de la personnalité sont ainsi plus souvent résistants aux traitements et évoluent davantage vers la chronicité que les autres.