Maladie et Remaniement psychologique

La plainte ou le malade et son malaise

Le concept de malaise

Une facette importante de l’approche biopsychosociale dont le modèle biologique fait défaut est le concept de malaise, qui renvoie à l’expérience personnelle de la maladie. Le malaise est une mesure subjective de la maladie et se démarque des indices strictement objectifs comme la température du corps, le pouls ou le niveau de cholestérol. Un malaise n’est pas dicté uniquement par un déséquilibre biologique; les facteurs psychologiques et sociaux peuvent influer sur la réaction d’un patient à son état. Le concept du malaise reflète donc plus précisément les complexités du modèle biopsychosocial de la santé et de la maladie.

Le concept du malaise embrume la distinction rigide que l’on fait entre santé (bien) et maladie (mal) établie par le modèle biologique de la médecine conventionnelle. Par exemple, prenez deux individus, chacun affecté d’une même lésion. Le patient A est relativement insensible à la lésion : il supporte si bien la douleur que son état psychologique reste inchangé et qu’il continue ses activités sociales. Le patient B, par contre, est incommodé par la lésion : la douleur le préoccupe à tel point que son attitude en général s’est détériorée et qu’il ne socialise pas. Alors que les deux individus sont touchés par le même problème biologique, ils le vivent différemment pour des raisons psychologiques, expérientielles, culturelles et sociales. Le patient A s’estime en bonne santé, tandis que le patient B se juge en mauvaise santé (ou malade). Leur expérience subjective définit l’étendue de leur malaise et l’influence qu’il a sur leur qualité de vie.

Les objectifs d’une approche psychologique du malade et de sa maladie sont multiples. Ils sont de comprendre quand, pourquoi et comment une maladie prend sens dans la vie et l’histoire d’un sujet, provoque une rupture ou une discontinuité dans l’existence.

Ils sont aussi de comprendre en quoi la maladie altère les idéaux de santé, non pas sociaux et collectifs, mais de l’individu lui-même.

Ils sont de plus d’évaluer les effets psychiques de la maladie, les réactions du patient à celle-ci, mais aussi aux attitudes médicales et soignantes, voire aux réactions de l’entourage familial.

1. Les caractéristiques de la maladie

La maladie est à l’origine d’une atteinte de l’intégrité du sujet, d’une gêne à l’exercice normal de sa vie. La maladie entraîne une rupture de l’équilibre antérieur, à laquelle le patient doit s’adapter. Cette adaptation mobilise une quantité de l’énergie psychique du patient. Ainsi, la maladie est susceptible de déclencher chez l’individu un certain nombre de réactions, variables selon sa personnalité, sa représentation imaginaire et la représentation collective de la maladie.

Les réactions psychologiques à la maladie dépendent de facteurs liés à la maladie elle-même. Les maladies chroniques soulèvent des problèmes différents de ceux posés par les maladies aiguës. Les maladies graves mobilisent profondément la psychologie individuelle par une brusque résurgence de l’angoisse de mort. Certaines maladies induisent des handicaps aux conséquences multiples. Enfin, certaines affections entraînent des réactions particulières qui dépendent de la culture : par exemple les représentations culturelles de l’épilepsie.

Même si l’expérience de la maladie est avant tout négative et source de souffrance, la maladie peut aussi être source de bénéfices.

Les bénéfices primaires jouent un rôle dans le déclenchement de la maladie ou de l’accident, soit comme cause à part entière soit comme facteur déclenchant. Ainsi, la maladie permet d’apporter une solution à une situation de tension interne ou de souffrance narcissique peu supportable : la maladie apaise et soulage.

Les bénéfices secondaires résultent des conséquences de la maladie sans intervenir directement dans son apparition, même s’ils peuvent favoriser sa pérennisation. Certains bénéfices sont conscients et connus du malade (arrêt de travail pour une maladie) alors que d’autres sont inconscients : se soustraire à des relations frustrantes, éviter les obligations familiales et sociales, fuir dans l’imaginaire et la pensée magique, être reconnu comme malade par l’entourage, être materné… Lorsque ces différents bénéfices sont plus importants dans l’économie du malade que ceux qu’il trouve dans son fonctionnement de sujet sain, le sujet peut avoir des difficultés à guérir de sa maladie.

2. Le patient

Le patient réagit à sa maladie en fonction de ce qu’il est, notamment de son âge, son histoire personnelle et sa personnalité. Différents modèles psychologiques et psychopathologiques peuvent s’appliquer dans ce contexte.

               . Modèles de « défense du moi »

Ils sont issus des théories psychanalytiques. Ce modèle postule que, pour lutter contre tout ce qui peut susciter le développement de l’angoisse, l’individu mobilise des opérations inconscientes qu’on nomme « mécanismes de défense du Moi ».

Les mécanismes de défense peuvent être regroupés en 4 domaines :

   a- défenses psychotiques : projection délirante, déni, distorsion

   b- défenses immatures : projection, fantaisie schizoïde, hypocondrie, acting-out

   c- défenses névrotiques : refoulement, déplacement, formation réactionnelle, intellectualisation, isolation

   d- défenses matures : altruisme, humour, anticipation, sublimation, comportement passif agressif, suppression et dissociation.

Les défenses habituellement considérées comme les plus pathologiques sont les défenses psychotiques et immatures.

              . Modèles de « coping »

Ils sont issus des théories cognitivo-comportementales. Le verbe « to cope » signifie en anglais « faire face ». D’après ces modèles, le stress, que l’on peut définir comme une « réaction adaptative à un stimulus », ne dépendrait pas seulement de l’événement, ni de l’individu, mais d’une transaction entre l’individu et l’environnement. Ainsi, une réponse inadaptée survient lorsqu’une situation (par exemple une maladie) est évaluée comme débordant les ressources et pouvant mettre en danger le bien-être. Cette réponse est le résultat d’un déséquilibre entre les exigences de la situation provocatrice et les ressources de l’individu pour y faire face.

Les stratégies d’adaptation au stress peuvent être de différentes natures : résolution du problème, notamment recherche d’information., acceptation de la confrontation, prise de distance ou minimisation des menaces, ré-évaluation positive, auto-accusation, fuite-évitement, recherche d’un soutien social, maîtrise de soi par exemple.

Globalement les stratégies actives sont souvent les plus efficaces pour réduire la tension.

             . La description des personnalités pathologiques a aussi une pertinence dans le domaine de la psychologie médicale et de la médecine comportementale. Les personnalités pathologiques induisent de véritables difficultés thérapeutiques pour les médecins mal informés ou peu sensibles à cet aspect de la psychopathologie.

3. Les types de réaction à la maladie

Toute maladie plonge le sujet dans une situation nouvelle et déclenche de nombreuses modifications psychologiques. Le médecin doit savoir reconnaître ces modifications comportementales et l’origine de ces processus psychologiques nouveaux : la compréhension de leur sens est en effet souvent indispensable à la bonne compréhension de la maladie et au bon déroulement du traitement proposé. Différents types de réaction peuvent être retrouvés.

       - Réactions anxieuses

Elles sont fréquentes. L’état de maladie représente pour l’individu une menace vitale et une atteinte de l’intégrité du Moi. Elle est liée à la peur de la mort, la souffrance, l’altération des liens affectifs et/ou sociaux. Au cours de certaines maladies, l’angoisse est expliquée par les mécanismes lésionnels et/ou biologiques.

L’anxiété associe des manifestations psychiques, somatiques et comportementales. Elle témoigne en général d’un processus normal d’adaptation aux contraintes et aux conséquences de la maladie. Lorsqu’elle est pathologique, l’anxiété nécessite d’être traitée.

        - Attitudes de régression et de dépendance

Il s’agit des réactions les plus banales. La régression psychique est fonction de la gravité de la maladie et de la structure de la personnalité du sujet. Cette régression peut se traduire par une réduction des intérêts, un égocentrisme, une dépendance vis à vis de l’entourage et des soignants, un mode de pensée magique (croyance en la toute puissance du médecin, du médicament).

La régression est un processus normal et nécessaire car il permet au patient de s’adapter à la situation nouvelle de maladie. Elle peut aussi être utile au processus thérapeutique (observance du traitement par exemple). Alors que la maladie favorise les processus de régression, la guérison doit s’accompagner d’une reprise d’autonomie.

La régression peut être aussi pathologique si elle est trop importante en intensité et en durée et empêche la participation active et énergique du patient au processus thérapeutique. Dans ces circonstances, la tâche du médecin consistera à tenter de limiter les tendances régressives, pour qu’elles ne constituent pas un frein à la guérison. Ces attitudes sont souvent retrouvées chez les personnalités passives-dépendantes et histrioniques.

Enfin, la régression et la dépendance peuvent être absentes. Dans ce cas, le médecin doit favoriser l’expression de ces processus pour obtenir de bons résultats thérapeutiques.

            - Attitudes de minimisation, négation et refus de la maladie

Ces réactions peuvent aller jusqu’à des attitudes de négation et de refus de la maladie reposant sur des mécanismes de dénégation ou de déni. Par exemple, tel patient « refuse de s’écouter » et dénie partiellement la réalité en méconnaissant la gravité de son état et en rationalisant sa maladie qui « est due à un surmenage passager ».

Ces attitudes peuvent s’accompagner parfois de comportements d’hyperactivité centrée sur la maladie (consultations multiples).

            - Réactions d’ordre narcissique

Le narcissisme définit le caractère de « tout inviolable, impérissable, important, capable et digne d’être aimé » de l’individu (Balint). La maladie menace l’intégrité de l’individu et induit des réactions variables sur son narcissisme.

Certains patients se sentent avant tout blessés et vivent une expérience de « faille narcissique ». Certains la surmonteront en se repliant sur eux-mêmes et en accentuant leur égocentrisme, alors que d’autres développeront des thèmes dépressifs associés à la crainte de ne plus être dignes d’être aimés.

Certains patients au contraire voient leur narcissisme renforcé par l’expérience de la maladie : l’intérêt porté à sa propre personne malade devient la source de nombreuses satisfactions. Certains comportements narcissiques pourront être utiles au médecin, s’ils facilitent la participation du patient à la thérapeutique. Ces réactions narcissiques sont fréquentes chez les sujets dont la dimension de narcissisme est une dimension dominante du fonctionnement psychique.

            - Réactions dépressives

Elles sont fréquentes au cours des maladies chroniques et/ou sévères. En effet, la maladie représente une atteinte de l’image idéale de soi, c’est à dire du narcissisme du sujet.

Elle représente aussi une confrontation avec la mort. A ce double titre, elle peut être à l’origine de réactions dépressives, qui sont par ailleurs favorisées par certains facteurs biologiques, lésionnels et thérapeutiques.

Les réactions dépressives peuvent être exprimées par le malade (sentiment de dévalorisation, d’incomplétude, de fatalité avec abandon de tout projet et de tout souhait) ou masquées par des plaintes en particulier somatiques.

            - Attitudes agressives et persécutives

L’agressivité n’est pas l’apanage des patients psychiatriques. Elle est souvent le reflet de la perception d’une menace. Elle peut s’exprimer de façons très variées : agressivité passive, agressivité verbale voire agressivité physique.

L’agressivité peut aussi témoigner d’un sentiment d’injustice et de persécution. Se considérant comme victimes d’une agression, certains patients pensent plus ou moins consciemment qu’on « on leur veut du mal ». Le mécanisme de défense mis en jeu est un mécanisme projectif.

4. Le caractère pathologique de la réaction

Il n’y a pas de stratégie défensive idéale vis à vis de la maladie. Le caractère pathologique de la réaction et la nécessité d’une intervention thérapeutique seront en général les suivants :

                - la souffrance du patient et son inadaptation à la situation

                - le caractère inhabituel de la réaction dans son intensité

                - le caractère inhabituel de la réaction dans sa durée.

De la plainte à la maladie, de la maladie à la plainte...

La question rituelle et quelque peu protocolaire après la formule d’accueil, «  de quoi vous plaignez-vous ? »  marque le début de la consultation médicale mais ne signe malheureusement pas toujours l'alliance thérapeutique!

La manière dont le patient formulera sa plainte est déjà riche en renseignements pour le médecin qui est disponible à l'écoute. Colorée d’une connotation émotionnelle et affective, la " plainte ", vécu très important pour le patient, se verra traduite en symboles catégoriels secs, et se verra notée sous forme de " symptôme subjectif " au dossier médical par le praticien, traduction en termes médicaux neutres et reproductibles d’un récit parfois émouvant, souvent pittoresque et toujours unique dans l’expression de la souffrance qu’elle rapporte. Une " Dookha " , vécu complexe souvent difficilement rendu en détails constants par Aicha, devient un "vertige" sur la fiche malade, un terme neutre clairement défini dans la tête du médecin, un terme standard dénoté de toute subjectivité sinon celle du propre médecin qui la traduit selon sa propre expérience éventuellement vécue d'un vertige.

D'autre part, le médecin se met à l'écoute de ce que le discours du patient et son "style" éveille en lui-même comme mouvements émotionnels divers qui est rarement une empathie spontanée (sympathie, antipathie, agressivité ("eh bien il me parle d'un confrère comme s'il parlait d'un mécanicien!), lassitude ("encore un grippé qui se sent mourir!), envie de s'endormir, angoisse (et s'il me faisait une crise ici?), etc...) et dont l'origine n'est pas toujours évidente, formée qu'elle est par à la fois des choses appartenant à la problématique éventuelle du patient (qu'il "transfère" à son médecin) et des éléments appartenant en propre à l'histoire personnelle du médecin et qui sont réveillés par le patient (à son insu) : le contre-transfert cher aux psychanalystes.

La consultation centrée sur une seule plainte ou un diagnostic isolé n'est guère fréquente en médecine praticienne. Les plaintes exprimées sont fréquemment multiples et polymorphes, réparties sur plusieurs systèmes et recouvrent volontiers des pathologies totalement distinctes. La plainte du patient a peu ou pas de respect pour les classifications par organes, par étiologie ou par physiopathologie. Pour certains patients, la plainte constitue un véritable moyen d’expression d’un mal-vivre fondamental, d'un malaise indéterminé de causalité incertaine. Le médecin est souvent l'interlocuteur obligé et unique d'un patient qui voudrait communiquer son vécu de mal-être à une personne spécialiste du bien-être.

Dans cette vision, l'indispensable hiérarchisation des symptômes, signes, diagnostics et problèmes présentés par chaque individu constitue l'essentiel de la tâche du médecin généraliste, et une des spécificités de sa fonction d'omnipraticien.

Nous avons appris sur les bancs de la faculté que la collecte de données d'anamnèse et la relation de confiance avec une personne malade sont tissées d'un ensemble d'attitudes qui ne s'improvisent guère: construire une atmosphère d'accueil, apprendre à poser les bonnes questions de la manière adéquate et au bon moment, débusquer les signes insolites non-relevés par le patient, esquiver les pièges tendus par un patient parfois manipulateur ou simulant. La médecine générale se meut sur un terrain de sable mouvant, balisé par une frontière imprécise séparant l'état de bonne santé de la maladie. Une frontière que chaque médecin construit selon sa personnalité, sa formation de terrain, son expérience et son vécu.

La plainte fait-elle la maladie ou est-ce les signes et symptômes convenus qui la confirment?

Le médecin généraliste verra en consultation bon nombre de patients en bonne santé, ou porteurs de handicaps avec lesquels ils vivent en bonne harmonie, et un certain nombre de malades.

Mais qu'est-ce, un malade?

Un hypertendu sévère qui l'ignore ?, un patient lombalgique sans signe radiologique pathognomonique?, un bronchitique chronique qui "n'a rien et ne sent rien" ?, un individu qui développe un cancer encore en stade infraclinique (un des jolis mots que se fabrique la Convention pour être à l'aise avec son ignorance du moment!)?.

La célèbre définition de la santé proposée dans les années 50 par l'OMS définissant cet état comme "un état de bien-être optimal, physique, psychique et social qui ne saurait être confondu avec la seule absence de maladie" poursuivait un but bien plus politique que médical, balisant les terrains d'action de son activité pour les décennies à venir et refusant de l'enfermer dans le cadre des seuls soins de santé et de campagnes d'éradication de pathologies infectieuses.

Selon Cathébras, la maladie est à la fois un état et une construction sociale. L'anthropologie médicale distingue trois réalités distinctes sous les trois termes désignant la maladie en anglais: les altérations biologiques (disease), le vécu subjectif du malade (illness) et le processus de socialisation des épisodes pathologiques (sickness). Cela correspond en gros aux trois perspectives distinctes du médecin, du malade et de la société.

Médecin, patient et société ont de la maladie des vues bien distinctes:

(1)- la vision  du médecin, qui résulte d'une culture conventionnelle: rationalité scientifique (allant jusqu'à être scientiste), croyance en l'existence d'entités pathologiques définies que sont les maladies. Pour le médecin la maladie est la réalité objective prise en dehors du vécu du malade (qui est considéré subjectif, "incontrôlable", moins scientifique). Ainsi la médecine, par convention, a tendance à négliger le contexte émotionnel propre, cognitivo-comportemental, socio-économique, la culture et la personnalité du patient, ou dans le meilleur des cas à le ranger dans le champ de la psychologie et de la psychiatrie, ou pire du point de vue du malade, du mental.

(2)- le patient vit et ressent des symptômes, mais ne les décode pas avec la même grille conventionnelle que le médecin (et la médecine). Les symptômes font partie d'une expérience vécue, avant tout subjective (une subjectivité identitaire, propre à chaque individu), englobant réactions émotionnelles, cognitives et comportementales, et modifications corporelles, construite généralement en interaction avec les éléments communautaires de proximité et leurs représentations de la maladie (famille, proche, société). Le patient donne un sens à son état de malade: "pourquoi ai-je mérité cela?" ou dans d'autres cultures "qui me veut du mal?", ou "qu'ai-je fait", ou "pourquoi moi, pourquoi maintenant?", "que deviendrai-je?" etc.

(3)- les critères de l’entourage et de la société pour reconnaître une maladie correspondent à une troisième approche de celle-ci. Maladie (disease) et expérience subjective de la maladie (illness) ne coïncident que partiellement avec la vision sociétale. Il peut y avoir illness sans disease (somatisation) ou disease sans illness (anomalie biologique sans symptômes). Mais surtout la définition de la santé varie grandement selon les individus, les groupes culturels, les classes sociales, le niveau développemental sociopolitique. Chaque société édicte des normes sur le comportement du malade, qui est toujours plus ou moins un mode de communication. Le médecin joue un rôle important dans ce processus de socialisation de la maladie (sickness), dans la validation de la plainte et la légitimation du statut de malade.

Balint disait que la plainte représente le stade inorganisé de la maladie : à ce stade, on ne sait pas si ce qui est important est de se plaindre, ou le symptôme lui-même. L'avantage du terme de « plainte » est qu'il situe le problème davantage au niveau du recours aux soins que du symptôme lui-même.

Le recours aux soins relève d'un enchevêtrement complexe de facteurs qui déterminent les modalités de ce recours (notion d'urgence, de priorité fonctionnelle):

           facteurs sociologiques, l’exigence d'un résultat rapide, la perception du normal et du pathologique dans un milieu socioculturel donné, les styles culturels d’expression et les langages culturels de détresse;

           facteurs économiques : l'accessibilité des soins médicaux, rapidité de référence aux investigations paracliniques, agressivité thérapeutique, familiarité avec les systèmes de santé et l’accès aux soins;

           facteurs cognitifs ;

           facteurs émotionnels ;

           facteurs structurels de la personnalité : l'expérience antérieure du symptôme, expression de la plainte, le niveau d'inquiétude qu'il entraîne: échelle de dramatisation, échelle de risque accepté, les conduites de maladie apprises dans l'enfance, les traits de personnalité, et enfin, last but not least, la détresse psychologique au sens large, et les troubles psychiatriques caractérisés.

Plainte, demande de soin, de prise en charge, de reconnaissance

Lorsqu’on entend les demandes présentées par les patients d’un cabinet de médecine générale, on mesure que la grande majorité d’entre elles n’a pas de lien évident avec la maladie conventionnelle. Non seulement la plainte n’évoque aucune maladie réelle, physique, classée, mais bien souvent le patient lui-même ne se considère pas comme malade, ou comme un vrai malade. Il demande un conseil, il demande écoute et compréhension, il exprime une plainte en relation avec un mal-être ou un malaise, il présente sa quête fondamentale qui est celle du bien-être plus que de la santé.

Lorsque le patient parle de sa douleur, la décrit, en décrit les circonstances de déclenchement, il fait beaucoup plus que de donner des indications topographiques à son médecin. Il se décrit souffrant, il parle de la place que prend la douleur dans sa vie, ce qu’elle déclenche et ce qu’elle empêche. Si la médecine ne tient par compte de ce mode d’expression, le diagnostic aura beau être posé de manière précise et juste, le patient en restera frustré, et cherchera toujours quelqu’un qui soit capable d’entendre et de reconnaître son drame vécu.

De nombreuses difficultés de l’existence, conflits interpersonnels, pressions liées au travail, malaises familiaux, font l’objet d’une consultation médicale. Cela peut être du au fait que le cabinet du médecin est bien souvent le seul lieu où les gens peuvent aujourd’hui trouver quelqu’un qui soit disponible (relativement, et en temps limité) pour les écouter.

La médecine moderne à la fois fascine par sa technicité, par les moyens qu’elle met en œuvre, et en même temps déçoit par cette technicité même. Les patients, porteurs d’une plainte, souvent non organisée ou pas encore structurée en pathologie médicale, beaucoup plus souvent que d’une véritable maladie, ne se sentent pas reconnus dans leur plainte par une approche exclusivement scientifique et organiciste.

Avec les situations d’échec de la médecine scientifique, c’est sans doute l’autre cause du succès des guérisseurs et Fkihs. Ils proposent le plus souvent une démarche qui comporte prise en charge globale de la personne dans sa souffrance déclarée, écoute et reconnaissance de ce que le patient dit de lui-même. Les mots qu’il met sur sa douleur y sont écoutés, analysés, des questions lui sont posées sur son mode de vie, sur le sens qu’il donne à sa maladie, toutes sortes de questions qui peuvent dérouter mais qui manifestent la reconnaissance, la prise au sérieux du drame dont le patient cherche à parler.

Objectiver la maladie, la considérer comme une entité que l’on peut définir, classer, étudier, identifier et cataloguer, cela a un aspect sécurisant momentané. L’angoisse se calme car la cause du mal est reconnue. Mais bien vite, elle réapparaît, car le patient perçoit bien que son problème ne se limite pas à sa douleur, mais comporte également, parfois surtout ce que cette douleur suscite en lui comme angoisse et anxiété, comme questions et rumination à propos du lendemain de sa douleur, comme remise en cause. Il va chercher, inlassablement le médecin, le thérapeute qui saura écouter sa plainte, la reconnaître. Ou il s'adressera à celui qu'il pense le mieux disponible à son écoute: le guérisseur, le Fkih, le marabout. C’est ce qui fait le succès en occident des pratiques alternatives, holistiques, qui prennent en charge la globalité de la souffrance et de son histoire.

On peut ainsi mieux comprendre le fossé entre une formation académique avant tout biomédicale et scientiste et la réalité d’une pratique de terrain. Cette réflexion ne saurait se limiter au cas des affections bénignes ou psychosomatiques. Lorsqu'il y a accord entre le cadre de référence du patient et celui du médecin, c'est à dire que les grilles conventionnelles d'analyse du médecin et le vécu du patient se rejoignent, la maladie et les soins qui en découlent sont acceptés des deux parties. Cela peut expliquer pourquoi, un patient nous quitte sans raison, le recours aux médecines parallèles ou aux guérisseurs et marabouts, la compliance ou non aux traitements.

Être malade : une situation de faiblesse, de dépendance physique, d’attente….

Signification de la maladie dans la vie du sujet :

        Réaménagements:

               - des liens entre l’individu malade et son entourage ;

               - de l’image de son propre corps ;

               - de relations affectives.

       La maladie entre en résonance avec l’histoire d ’un sujet.

La maladie et ses conséquences

-Atteinte de l'intégrité corporelle

-Atteinte de l'intégrité psychique

-Remise en cause de l’image idéale de soi

-Situation de faiblesse

-État de dépendance

-Remise en cause du soutien familial et social

-Réaménagement biologique

Le remaniements induit la maladie

-Changement de la perception de soi même, de sa vie, de ses perspectives d’avenir, des projets, de ses interactions;

-La mort se précise plus;

-Les priorités de la personne  changent.

Différentes réactions vis à vis de la maladie

-Déni à différents stades de la maladie

-Refus de soin

-Demandes de soin exagérées

-Préoccupations exagérées par l’état de santé

-Négligence de l’état

-Gestion « personnalisée de la maladie »

Différentes réactions vis à vis des soins et des soignants :

-Refus

-Espoir

-Satisfaction

-Colère

-Résignation

-Coopération

-Déception

Passages à l’acte

-Fuites

-Fugues

-Sorties contre avis médical

-Agression des soignants

-Auto-agressions, tentative de suicide, suicides

Décompensations psychiatriques

-Dépression

-Suicide

-Anxiété

-Confusion mentale