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Principes thérapeutiques en médecine comportementale
Un certain nombre de principes issus des théories de
l’apprentissage et des théories cognitives représentent le fondement de
la pratique des thérapies cognitivo-comportementales.
Les conditionnements classiques et opérant issues de
la théorie de
l'apprentissage sont une des bases théoriques des thérapies
cognitives et comportementales. Ils représentent les lois
d’apprentissage qui caractérisent l’ensemble des êtres vivants. Dans ce
sens, ce sont les formes d’apprentissage normales et adaptées. Mais dans
certaines circonstances, ils aboutissent à un apprentissage émotionnel
ou comportemental inadapté ou pathologique que les thérapies cognitives
et comportementales visent à traiter. Pour certains troubles mentaux,
ces formes d’apprentissage ainsi que les mécanismes cognitifs (processus
et schémas cognitifs) peuvent jouer un rôle causal direct dans
l’étiologie du syndrome. Pour d’autres troubles, ces mécanismes ne
jouent pas un rôle causal, une conditionnabilité, inscrite dans le
tempérament (personnalité)
et d’origine biologique, faisant le lit du syndrome. Mais les processus
d’apprentissage influencent l’expression phénotypique finale d’un
syndrome, et peuvent de ce fait être modifiés dans un sens favorable par
les TCC.
Modèles théoriques
Les modèles comportementaux en
matière de santé.
Plusieurs théories ont tenté
d’expliquer l’influence de différentes variables sur le comportement des
individus en matière de santé et d’identifier les éléments qui les incitent au
changement. Il s’agit, notamment, du Health Belief model (modèle des croyances
relatives à la santé) et de la Protection Motivation theory (théorie de la
motivation à la protection, qui suggère que les individus ont besoin de recevoir
un signal pour modifier leur comportement ou pour prendre une décision relative
à leur santé), de la Theory of Reasoned Action (théorie de l’action raisonnée)
et de la Theory of Planned Behaviour (théorie de l’action planifiée, fondée sur
l’hypothèse selon laquelle le meilleur indicateur prévisionnel du comportement
est l’intention comportementale) et le Stages of Change model (modèle des stades
du changement ou Transtheoretical Model, modèle transthéorique).
Les
thérapies comportementales
s'appuient sur les théories comportementales de l'apprentissage, notamment sur
le conditionnement opérant (Skinner 1951) en utilisant des renforcements
positifs face à un comportement se rapprochant du comportement souhaité. Ces
renforcements (R+) , dont les renforçateurs affectifs et sociaux, sont, par
exemple plus efficaces que les punitions pour l'acquisition d'un nouveau
comportement. Il s'agira donc de désapprendre un comportement problème en le
remplaçant par un nouvel apprentissage : cela nécessite d'entrer en action et
non de s'en tenir à la réflexion, à l'analyse ou à la recherche des causes
profondes et initiales. La compréhension, en effet, ne suffit pas pour changer.
Les
thérapies cognitives
s'appuient sur les travaux de la psychologie cognitive, notamment sur le modèle
du traitement de l'information (Beck, 1963, 67, 76...) avec les notions
d'événements cognitifs (pensées), de processus (biais ou distorsions de la
perception) et de schémas cognitifs (croyances en mémoire à long terme) ; les
modèles cognitifs de la dépression (Seligman, 75) ; la théorie des attributions
causales (Abramson, Seligman, Teasdale, 78).
La
psychologie cognitive
Elle vise l’analyse des processus
d’acquisition et d’utilisation des connaissances et des performances
dans des situations standardisées (temps de réaction, taux d’erreurs,
rapports verbaux, apprentissages, mémoire, résolution d’une situation
expérimentale etc…).
La psychologie cognitive qui se développe
durant les années 70 donne pour but l'étude de la
connaissance, elle s'élabore à
partir de modèles issus de l'informatique (cybernétique) et tend
à s'intégrer dans un vaste champ : les sciences cognitives, ce
qui n'est pas favorable à l'éclosion de travaux sur les
émotions. En revanche, puisque la psychologie cognitive
s'intéresse aux activités centrales, elle pose question aux
expérimentalistes de l'étude des autres variables intermédiaires
et ouvre ainsi la porte aux recherches sur les émotions . Des
recherches sur l'influence des émotions sur les processus
cognitifs, sont menées, en premier lieu avec parfois
l'arrière-pensée de pouvoir contrôler ces éléments
potentiellement perturbateurs du fonctionnement d'une machine
cognitive qui pourrait, comme l'ordinateur, être parfaite.
D'autres recherches portent à l'inverse sur l'influence des
processus cognitifs sur les émotions ; elles apporteront
essentiellement à l'étude de celles-ci des modèles
méthodologiques, des cadres conceptuels qui permettent dans les
années 80 le développement très important des recherches
expérimentales sur les émotions en liaison très étroite
avec les modèles théoriques cognitivistes.
Des avancées sont nées du couplage de
l’analyse cognitive et des techniques d’imagerie cérébrale pour la
construction de théories explicatives en Psychiatrie. A ce jour, c’est
indiscutablement la schizophrénie qui a le plus bénéficié de ce type de
recherche, en particulier pour étayer la théorie neuro-développementale.
Ces approches sont d’autant plus
prometteuses que la Psychologie cognitive tend à intégrer de plus en
plus la dimension des émotions.
Quelques termes
de navigation entre le somatique, le psychique et le
comportemental
Symptômes fonctionnels
: ils s'opposent aux
symptômes d'origine
organique de cause
lésionnelle, ou relevant
d'une physiopathologie
conventionnelle établie. Ils
sont « subjectifs
», au contraire des signes
d'examen, des anomalies
d'imagerie, et des résultats
de laboratoire. Ils ont une
connotation de bénignité,
parfois trompeuse, car
certains symptômes
fonctionnels peuvent être
invalidants.
Symptômes médicalement
inexpliqués
: ils sont définis en
négatif et résultent de la
représentation de la tache
primaire du médecin comme
celle de « l'élimination »
d'une cause organique (ou
médicale, ce qui
impliquerait que lorsque
celle-ci n'est pas trouvée,
le problème sort du champ de
la médecine et rentre dans
celui des guérisseurs et
charlatans!). Même s'il y a
un certain arbitraire à
attribuer un symptôme à une
cause unique, les médecins
ont en effet du mal à gérer
la complexité et
l'incertitude.
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Plainte fonctionnelle:
Balint disait que la plainte
représente le stade
inorganisé de la maladie : à
ce stade, on ne sait pas si
ce qui est important est de
se plaindre, ou le symptôme
lui-même. L'avantage du
terme de « plainte » est
qu'il situe le problème
davantage au niveau du
recours aux soins que du
symptôme lui-même. Or les
déterminants du recours aux
soins relèvent d'un
enchevêtrement complexe de
facteurs sociologiques,
économiques, cognitifs,
émotionnels et propres à
l'histoire de chaque
patient. Parmi eux, on doit
citer l'expérience
antérieure du symptôme, le
niveau d'inquiétude qu'il
entraîne, la perception du
normal et du pathologique
dans un milieu socioculturel
donné, l'accessibilité des
soins médicaux, les
conduites de maladie
apprises dans l'enfance, les
traits de personnalité, et
enfin, last but not least,
la détresse psychologique au
sens large, et les troubles
psychiatriques caractérisés.
Somatisation
: c'est un concept ambigu. Une
première définition fait de
la somatisation l'expression
atypique, quoique fréquente,
d'une maladie psychiatrique
(essentiellement la
dépression et les troubles
anxieux) sous la forme d'une
plainte somatique. La
somatisation est alors
conçue comme l'expression
masquée des troubles
psychiatriques, et il est
prouvé que cette
présentation atypique
entraîne un défaut de
reconnaissance des troubles
mentaux par les médecins.
Mais la présentation
somatique de la dépression
et de l'anxiété, en médecine
générale, est la règle
plutôt que l'exception :
elle concerne 57 % des cas
de consultations pour
troubles psychiatriques
(soit 19 % de l'ensemble des
consultations) dans les
études de Goldberg et al.,
alors que la présentation
psychiatrique (symptômes
émotionnels exprimés
d'emblée) ne concerne que 15
% des consultations pour
troubles psychiatriques
(soit 5 % de l'ensemble des
consultations).
Une
définition moins restreinte
de
la
somatisation
en fait une « conduite de
maladie » particulière
: la tendance à ressentir et
à exprimer des symptômes
somatiques dont ne rend pas
compte une pathologie
organique, à les attribuer à
une maladie physique, et à
rechercher pour eux une aide
médicale. La pathologie
psychiatrique n'est plus
indispensable, le conflit
d'attribution devient
central, et le recours aux
soins fait partie intégrante
de la définition. Enfin,
certains auteurs ont choisi
de définir la somatisation
comme une plainte durable de
symptômes fonctionnels
invalidants, en mentionnant
que leur étiologie est
multifactorielle et que les
troubles psychiatriques sont
fréquemment, mais non
constamment, présents. Dans
cette perspective, les
troubles psychiatriques des
classifications
internationales (approche
catégorielle) et/ou la
détresse psychologique
(approche dimensionnelle)
sont conçus comme une
comorbidité, et non comme
une « cause » des symptômes
fonctionnels.
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Troubles somatoformes
(voir
détails):
Il
s'agit d'un groupe de
troubles psychiatriques
ayant en commun la présence
de symptômes somatiques sans
explication organique et un
recours aux soins médicaux.
Les troubles somatoformes du
DSM-IV comprennent le «
trouble somatisation », le «
trouble somatoforme
indifférencié », le «
trouble de conversion », le
« trouble douloureux »,
l'hypocondrie, la
dysmorphophobie et le
trouble somatoforme non
spécifié. Des auteurs
considèrent que les troubles
somatoformes du DSM-IV ou de
la CIM-10 représentent
l'approche catégorielle en
psychiatrie dans ce qu'elle
a de plus contestable. Les
entités sont purement
descriptives, les seuils de
définition sont arbitraires
et variables (nombre de
symptômes par exemple), la
validité des catégories est
douteuse, l'interpénétration
entre elles est importante,
et les catégories
résiduelles sont
hypertrophiées. Enfin,
certaines catégories
pourraient être reclassées
utilement dans d'autres
groupes de troubles mentaux
: l'hypocondrie comme un
trouble anxieux centré sur
la santé, la conversion
comme un trouble
dissociatif, le trouble
douloureux comme un ensemble
de « facteurs psychologiques
influençant une maladie
organique », etc.
Syndromes somatiques
fonctionnels:
au contraire des troubles
somatoformes, qui sont des
catégories développées par
les psychiatres au contact
de patients vus en
psychiatrie de liaison, les
syndromes somatiques
fonctionnels sont des
étiquettes médicales
descriptives posées par les
somaticiens : ensemble de
symptômes médicalement
inexpliqués et sans
explication
physiopathologique
communément admise,
dont chaque spécialité
médicale connaît au moins un
type : fibromyalgie pour la
rhumatologie, syndrome de
l'intestin irritable pour
les gastroentérologues,
syndrome de fatigue
chronique pour les
internistes et les
infectiologues, syndrome
d'hyperventilation et
douleurs thoraciques non
cardiaques pour les
pneumologues et les
cardiologues, etc. Or, ce
découpage paraît répondre
davantage à celui des
disciplines médicales qu'à
la cohérence clinique des
syndromes eux-mêmes. Les
syndromes somatiques
fonctionnels sont
fréquemment associés entre
eux, sont significativement
associés à la détresse
psychologique, à la
dépression et à l'anxiété,
et à des facteurs de risque
communs. Leur
physiopathologie, certes mal
connue, a de nombreux points
communs, et les traitements
efficaces ont des
similarités.
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