entretien

I- CONDITIONS PRATIQUES D’UN PREMIER ENTRETIEN : L’ECOUTE ET l’OBSERVATION

D’un premier entretien dépend souvent le devenir de la relation thérapeutique du patient avec le praticien. Une fois le contact établi, on peut dire que le travail psychothérapique est effectivement engagé.

Le cadre n’est pas indifférent :

- il peut s’agir d’une consultation hospitalière, en dispensaire, en centre médico-psychologique où la consultation a pu être précédée d’une attente quelquefois longue majorant anxiété, voire agressivité.

- Au cabinet du praticien, le cadre peut être moins impersonnel, la ponctualité plus respectée avec une absence d’attente administrative.

- En visite au domicile, dans le cadre d’un examen psychiatrique : situation exceptionnelle et d’urgence.

La demande est essentielle à considérer : (voir aussi la plainte)

elle peut émaner du patient lui-même, condition à priori plus favorable. Dans cette hypothèse la coopération du sujet est généralement acquise, mais sans exclure pour autant beaucoup d’appréhension. Les demandes spontanées de consultation en psychiatrie sont actuellement fréquentes, même si la maladie mentale reste encore largement stigmatisée et l’image de marque de la psychiatrie défavorable.

La demande du sujet doit toujours être élucidée et interprétée : une plainte insomniaque peut en effet être le symptôme d’un état anxieux, d’une névrose structurée, de difficultés situationnelles banales et transitoires, d’une psychose débutante, d’un état dépressif ou encore un simple prétexte à entretien.

La demande peut venir d’un tiers et le patient lui-même n’a rien à demander. Il peut s’agir de patients délirants, déments, ne pouvant formuler de demande ou ne se reconnaissant pas malade. Il est là important pour le psychiatre de se situer comme un interlocuteur neutre et indépendant et non comme un juge.

Enfin la demande peut être formulée par la société, que celle-ci se sente menacée après un acte médico-légal ou qu’elle intervienne pour un patient considéré comme dangereux envers lui-même ou envers autrui. Il peut s’agir d’actions antisociales comme des fugues, des vols, des agressions sexuelles conduisant à des situations d’expertise et posant le problème de la dangerosité. Dans ce cas, l’examen peut se heurter à la réticence, à l’animosité, voire à l’agressivité du patient.

Dans tous les cas, le but de l’examen est double : d’une part assurer une bonne relation et un bon contact et d’autre part rassembler un recueil informatif de données sur le patient, son histoire et ses antécédents. Les différents buts inter-agissent et l’investigation, le recueil de données doivent aller de pair avec la mise en confiance et l’établissement d’un lien qui a déjà une valeur thérapeutique.

L’examinateur doit donc favoriser au maximum les conditions d’une bonne écoute et d’une bonne observation. L’entretien doit être libre et non directif dans un premier temps, permettant au patient d’exprimer spontanément ce qu’il pense, ce qu’il désire, ce qu’il ressent. Ce n’est que dans un second temps que l’examinateur sera plus actif et reviendra sur des éléments qu’il souhaite compléter et mieux documenter.

Quelques conditions pratiques : le tête à tête doit être préféré à la présence de tiers. L’entourage doit souvent être vu, surtout s’il s’agit de mineurs, mais parfois séparément. Le face à face doit également être préféré à l’interposition d’un bureau. La prise de notes et la transcription des mots et des phrases du patient sont très souvent utiles, mais peuvent gêner la spontanéité du discours. Quant à la durée de l’entretien, un premier entretien d’évaluation, hormis les conditions d’urgence, dure en général ¾ d’heure. Il est important pour le psychiatre de se présenter avec son identité professionnelle réelle. Les entretiens peuvent par ailleurs être bien sûr répétés.

L’entretien clinique n’est pas uniquement un temps pour du recueil de discours mais il est surtout l’occasion d’une observation fine du sujet en souffrance. L’entretien diagnostique nécessite donc à la fois des connaissances sémiologiques et des techniques de l’entretien visant à observer les signes. Il peut être non-directif, sous le modèle de l’entretien clinique, semi-structuré ou directif, structuré alors sur le modèle des arbres de discussion diagnostiques, comme ceux que propose le DSM IV (APA, 1994). Il est à noter que certaines échelles comme la SCL 90r de Derogatis (1974) ou le MMPI correspondent en fait à un entretien directif présenté sous la forme d’un questionnaire d’auto-évaluation.

Conduite de l’entretien

Du côté de l’écoute, le principe fondamental est la neutralité bienveillante, ce qui implique que le psychologue ne donne pas son avis ou ses propres jugements pendant l’entretien. Son attitude ne doit être ni distante, ni rigide. Du côté de la facilitation de la parole, cela pose la question des stratégies d’intervention.

Les techniques de relance

La relance peut porter sur :

-le modal :représentation, position de celui qui parler, ou sur

-le référentiel : les faits, les objets.

Il existe selon Blanchet et Gotman (1992) trois types de relance pouvant chacune porter sur l’un des registres précédents:

a-l’interrogation: Il existe deux types d’interrogation :

-l’interrogation référentielle: demande supplémentaire de référence et

-l’interrogation modale: demande portant sur l’attitude de l’interviewé : qu’est-ce que vous en pensez..

b-la déclaration: le psychologue fait connaître son propre point de vue (Je pense que...). Les deux formes :

-la complémentation: qui ajoute un élément d’identification de la référence sous forme de déductions ou d’anticipations; et

-l’interprétation: qui suggère une attitude non explicitée par le patient.

c-la réitération: c'est la répétition par le psychologue du point de vue avancé par le patient. Deux formes :

-l’écho: répétition ou reformulation d’énoncés référentiels et

-le reflet: reformulation avec un préfixe modal : vous pensez que...

Mécanismes en jeu dans l’entretien

La psychanalyse a attiré l’attention sur l’apparition de certains mécanismes au cours des entretiens :

-le transfert : répétition sur la personne de l’analyste de représentations et de désirs inconscients et

-le contre-transfert : réactions du clinicien aux motions transférentielles et préconceptions qui orientent son écoute.

Il existe d’autres mécanismes pouvant se retrouver chez les deux protagonistes :

-l’identification,

-la projection,

-le clivage,

-les dénis,

-la défense sur la perception (la réalité).

Le clinicien doit pouvoir repérer de son côté les mécanismes qui sont en jeu. Noter que la projection du psychologue sur le patient est une erreur grave. Le clinicien doit pouvoir repérer les mécanismes dont il est l’objet pour pouvoir se faire une représentation du monde interne du patient. (empathie)

L’empathie est le fait de « ressentir le monde intérieur du client avec la signification qu’il a pour lui, le ressentir « comme si » il était son monde à soi, sans jamais perdre de vue la qualité du comme si » (Rogers, 1963).

L’autre fonction qui ne se trouve que chez le clinicien est la fonction contenante (Bion) qui désigne la capacité du clinicien d’être un réceptacle stable pour les angoisses du patient, de les transformer et de les restituer sous formes acceptables, audibles.

Les caractéristiques de l'entretien en analyse fonctionnelle

•-l'entretien est collaboratif, directif, centré sur la recherche d'informations;

•-l'entretien est clair : précise les attentes des deux parties;

•-l'entretien se centre sur l'ici et le maintenant;

•-l'entretien est concret : comportements précis, situations concrètes: "Où", "quand", "comment" et non pas "pourquoi";

•-l'entretien est expérimental : "mener l'enquête ensembles", "deux savants mettent leurs connaissances et leurs efforts en commun pour parvenir à un résultat";

-l'entretien vise l'élaboration d'une hypothèse de travail : définition de comportement problème, des buts poursuivis, des méthode(s) de changement; l'hypothèse se vérifiera, ou ne se vérifiera pas, après application de la thérapie (variables indépendante) sur un ou plusieurs comportements (variables dépendantes).

-l'entretien est chaleureux, tolérant, authentique, respect du patient, empathique ;

-l'entretien est renforçateur, accroît la motivation du patient, cherche à faire prendre un rôle actif au patient.

II- MODALITES DE L’ENTRETIEN ET ABORD DU PATIENT EN PSYCHIATRIE

Déroulement en deux temps

On procède du moins directif au plus directif. A une première phase d’expression libre laissée à l’initiative du patient, en réponse à des questions très ouvertes : « Quelles sont vos difficultés ?… Est-ce que vous pouvez me dire ce qui vous amène à ma consultation ? … » succède un deuxième temps qui vise à compléter l’investigation sémiologique et l’enquête anamnestique avec des interventions de l’examinateur plus fréquentes et actives, tout en gardant une flexibilité suffisante et en évitant de procéder sur le mode d’une investigation policière et systématique.

Cet entretien avec le patient constitue la base de l’examen psychologique qui doit comporter : une étude du comportement actuel, une histoire de la maladie (ou des troubles), une biographie, d’éventuels examens physiques ou complémentaires, pour finir par un regroupement syndromique.

1)Etude du comportement actuel

-La présentation :

a) aspect extérieur jugé sur la tenue, les vêtements, la propreté corporelle, les soins élémentaires (rasé ou non ; coiffé ou non ; maquillée ou non…) Il peut révéler : une négligence et une incurie, par exemple dans le cadre d’un état démentiel, des éléments étranges qui peuvent mettre sur la piste d’un état délirant comme des attitudes d’écoute ou du coton dans les oreilles ou une excentricité vestimentaire.

b) Expressions mimiques et gestuelles se jugent sur la totalité de l’entretien et en rapport avec le sujet de l’entretien. On peut noter :

- aspect inexpressif, hébété, abasourdi, dans le cas d’une démence ou d’une confusion mentale

- aspect inaccessible et lointain chez un schizophrène

- aspect figé de souffrance morale chez un déprimé mélancolique

- aspect séducteur ou érotisé du contact avec certains hystériques

c) Habitus corporel : c’est la manière d’entrer, de s’asseoir, de se tenir, de serrer la main… Dans le cas des névroses, certains patients anxieux ou obsessionnels peuvent ainsi avoir une attitude cuirassée, raide, guindée, mal à l’aise… immédiatement perceptible.

d) Aspect global du langage : il ne s’agit pas là de dépister des affections neurologiques comme dysarthrie ou aphasie qui orientent vers une affection organique mais d’apprécier :

- la cohérence ou l’incohérence du discours. L’incohérence se note souvent dans les états psychotiques et en rapport avec des troubles du langage (néologismes, stéréotypies verbales…)

- la dynamique du discours : prolixité intarissable d’une logorrhée chez un sujet maniaque, retour permanent à une idée sous la forme d’un mono-idéisme chez un mélancolique qui ne parle que de ruine, de maladie et de mort, mutisme ou semi-mutisme qui peuvent eux-mêmes avoir de nombreuses significations (protestation contre l’examen, inhibition dépressive, refus hallucinatoire de contact avec l’extérieur, soliloque d’un patient qui converse avec des voix…)

-Le contact :

C’est un élément essentiel à repérer et à décrire. C’est un peu la façon dont le patient vous traite : il peut être bon ou mauvais, superficiel ou chaleureux. Le médecin essaie de saisir l’impression que lui donne le patient.

Le contact peut être aisé (ou syntone) mal aisé à établir et difficile, ou trop aisé avec une familiarité excessive et un tutoiement (hypersyntone).

On peut rencontrer : de la réticence (Symptôme voisin du mutisme mais moins criant, le patient a quelque chose qu’il ne veut pas engager et qu’il veut tenir en réserve), de l’opposition ou de l’hostilité ( comme l’opposition psychomotrice du patient qui refuse d’entrer dans le bureau, qui refuse de s’asseoir ou de parler…), de l’indifférence ( de type schizophrénique chez un sujet lointain et ailleurs qui paraît situé dans un monde autistique, différent du notre, ou indifférence méprisante chez un sujet persécuté aux yeux duquel l’interlocuteur n’est qu’un instrument à l’intérieur de son système délirant), mais aussi pourquoi pas de la confiance.

2)Histoire de la maladie

Il faut tenir compte de deux ordres de symptômes :

-Les symptômes qui sont spontanément exprimés (angoisse, dépression, fatigue, anorexie, troubles du sommeil, troubles de la sexualité etc…) en considérant : leur mode d’installation , leur ancienneté( sachant qu’il est souvent difficile de dater précisément les pathologies mentales ), la signification que le patient leur accorde, les causes qu’il invoque..

-Les symptômes qui sont constatés au cours de l’examen : Sémiologie (agitation, ralentissement psychomoteur, tristesse ou euphorie, réactions émotionnelles, troubles du langage, troubles du jugement etc…)

Chaque fois qu’il s’agit d’un épisode aigu, la notion d’histoire de la maladie a tout son sens, comme par exemple dans le cas d’un épisode dépressif isolé, d’un accès d’agitation maniaque ou d’une bouffée délirante aiguë. Mais il existe tout un ensemble de troubles psychiatriques pour lesquels la notion de début et d’histoire de la maladie est très arbitraire : une névrose ne débute pas du jour au lendemain, de même qu’une schizophrénie et l’anamnèse est souvent difficile à reconstituer précisément. Cette histoire de la maladie peut être complétée par des données obtenues auprès de l’entourage.

3)Biographie

Bien souvent l’histoire de la maladie ne prend tout son sens que par rapport à la biographie du sujet. Celle-ci ne doit pas être arrachée au patient à force de questions, mais être recueillie naturellement, c’est à dire : avec respect, suivant un plan non nécessairement pré-établi , éventuellement et souvent en répétant les entretiens.

Les principaux éléments sont les suivants :

- enfance, adolescence

- scolarité

- service militaire

- formation professionnelle

- statut socio-professionnel actuel et intégration professionnelle

- étapes de la vie sentimentale et sexuelle

- choix du conjoint, vie familiale, relations avec les enfants/ou parents, accession à la paternité ou la maternité

- pôles d’intérêt, relations amicales…

- notion de traumatisme affectif ou de remaniement existentiel

- antécédents psychiatriques personnels ou familiaux

- antécédents somatiques personnels.

4)Examen physique et examens complémentaires

1°) L’examen en psychologie clinique doit comporter un examen physique, s’assurant impérativement de l’absence d’affections somatiques susceptibles d’être à l’origine de troubles psychiques : de nombreuses affections endocriniennes, métaboliques, tumorales, infectieuses et surtout neurologiques peuvent prendre le masque d’une symptomatologie psychiatrique.

2°) Il ne faut pas par conséquent hésiter en fonction de l’examen clinique et de l’entretien à demander des examens complémentaires (dosages biologiques courants, bilans endocriniens, EEG, TDM cérébrale etc…)

3°) L’institution de certains traitements, comme par exemple les traitements régulateurs de l’humeur, doit être précédée d’un bilan pré-thérapeutique invitant à rechercher l’absence de contre-indications somatiques.

4°) Enfin, certains examens complémentaires sont propres à la psychologie clinique, comme :

- des tests psychométriques de niveau, c’est-à-dire mesurant l’efficience intellectuelle et les compétences cognitives: comme par exemple un bilan neuro psychologique de détérioration intellectuelle,

- des tests projectifs de personnalité comme le test de Rorschach qui permettent de mieux évaluer la structure de tel fonctionnement de la personnalité.

Le résultat de l’entretien est influencé par de nombreux facteurs tenant à la personnalité des interlocuteurs et la relation qui s’établit au cours de cette rencontre, à la compétence du clinicien et à la façon dont il procède. La structuration de l’entretien est d’une grande importance. Celle-ci concerne les questions posées, leur succession, les réponses et la façon dont elles sont enregistrées, cotées et interprétées.

L’entretien non structuré est le plus habituel. Le clinicien suit librement, de façon flexible, le cours des propos tenus par le patient, se contentant de susciter des précisions ou les informations nécessaires à l’évaluation, qui manqueraient dans les communications spontanées. C’est généralement le premier entretien qui vise à obtenir un premier aperçu sur le patient, son monde et ses problèmes plutôt qu’à recueillir des informations sur des questions plus spécifiques. Ce type d’entretien fournit aussi des échantillons de comportements et d’indices précieux au niveau de la communication non verbale dans des expressions mimiques, gestuelles ou de posture. Il permet le prise de contact et l’établissement d’une relation qui est importante pour la suite du travail clinique.

L’entretien semi-structuré s’inspire d’une liste de questions tout en permettant par ailleurs un échange souple de questions et de réponses. Ce type d’entretien est habituellement utilisé pour l’analyse fonctionnelle.

Dans l’entretien standardisé, la thématique, la formulation et la succession des questions de même que la formulation des réponses sont déterminées à l’avance (questionnaire standardisé).

Beaucoup de cliniciens affirment que l’empathie et l’intuition jouent un rôle important dans le recueil et l’élaboration des informations et que c’est grâce à toutes ces caractéristiques que l’entretien clinique permettrait à lui seul de réunir les éléments essentiels pour remplir les différentes fonctions du diagnostic. Toutefois, la psychologie sociale a mis en évidence l’influence d’une série de facteurs sur les erreurs de jugement commises lors de la perception d’autrui. Ainsi, on a identifié :

- l’effet halo : évaluation d’un trait de comportement ou de personnalité influencée par la première impression. Cet effet est d’autant plus probable que le trait à évaluer est défini de manière imprécise.

- l’effet de clémence : surestimer les qualités désirables et sous-estimer les qualités indésirables

- l’erreur logique : affirmer une relation entre deux traits en fonction d’un savoir antérieur, d’une idée, d’un préjugé.

- l’erreur dite fondamentale : la perception des personnes est influencée par des représentations, des stéréotypes et par nos « théories implicites de la personnalité ». Par exemple : jugements basés sur des constructions bipolaires ; sous-estimation de l’importance des déterminants externes ou situationnels du comportement et surestimation de leur causalité interne (biologique, psychologique,…)

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PsyMaroc - Psychologie clinique. Approche cognitivo-émotionnelle et comportementale en médecine praticienne