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1. La méthode clinique
La méthode clinique est une situation de rencontre la plus
proche possible de la situation normale qui a pour objet de recueillir des
informations relatives au patient en lui laissant la possibilité de s’exprimer.
Elle s’intéresse à la personne dans son ensemble. Pour J-L Pedinielli (1994,34)
« Si la méthode clinique est avant tout destinée à répondre à des situations
concrètes de sujets souffre, elle ne peut que se centrer sur le cas,
c’est-à-dire l’individualité. Certains buts de l’examen psychologique sont identiques à
ceux d’une observation médicale classique :
- repérer les symptômes présents, qu’il s’agisse de troubles ou de désordres,
- les regrouper selon les organisations syndromiques connues, et en faire un
récapitulé synthétique en syndromes ou en maladies,
- vérifier ensuite l’hypothèse diagnostique grâce à une analyse sémiologique
détaillée et/ou une demande d’examens complémentaires,
- proposer enfin une thérapeutique adaptée.
Mais l’observation psychologique clinique ne se résume pas à
ce schéma. Elle comporte des particularités ou des spécificités qui sont au
moins au nombre de 3 :
- le caractère subjectif de la sémiologie en psychologie clinique,
- le caractère relationnel de la sémiologie psychopathologique,
- le
problème du consentement.
1°) La première particularité tient à la nature même des
connaissances en psychopathologie, à savoir que l’examen et la recherche des
signes importants se font essentiellement sur l’analyse d’un discours, de
productions verbales, d’une communication, d'un entretien.
Qu’il s’agisse d’angoisses, d’obsessions, de délires,
d’hallucinations, de phobies ou d’agitations, les symptômes en psychopathologie
ne sont pas ou peu quantitatifs mais qualitatifs. On ne peut pas tout à fait
évaluer une angoisse comme on mesure une amyotrophie ou comme on enregistre un
souffle. En psychopathologie, le matériel sémiologique a un caractère
fondamentalement subjectif.
Un corrélat immédiat : le diagnostic, sauf exception, est la
plupart du temps clinique et non ou très peu paraclinique. Les examens
complémentaires restent utiles, mais la plupart du temps dans un but
différentiel. Il peut par exemple être utile de pratiquer une glycémie devant un
état d’agitation, un scanner cérébral devant une détérioration intellectuelle
débutante ou un dosage d’hormones thyroïdiennes devant un état dépressif, mais
le diagnostic positif d’une dépression comme d’une psychose reste
essentiellement clinique.
2°) Beaucoup plus qu’en médecine organique, il s’agit ici de
l’analyse d’une relation et d’une interaction. C’est la dimension du relationnel
et de l’intersubjectif. C’est-à-dire que la psychologie clinique est davantage
sensible que d’autres spécialités médicales à certaines dimensions sémiologiques
comme le contact, la présentation, l’habitus, la possibilité, l’impossibilité ou
les difficultés à établir une communication, comme la prise en compte de
l’entourage, du contexte social et environnemental du patient.
En tous les cas, il existe une implication obligatoire de la
personne même du médecin dans la relation (relation
médecin malade), ce qui rend sinon utopique, du moins problématique l’idée
d’une observation psychologique qui serait purement scientifique, neutre,
reproductible, impartiale, objective et complète. Mais la subjectivité comme ce
souci du relationnel n’excluent pas la rigueur, même si la psychologie médicale
est davantage une médecine de la relation qu’une médecine des symptômes.
3°) La troisième spécificité concerne davantage le traitement
et les difficultés des traitements en psychopathologie, dans la mesure où
certaines maladies mentales comme les psychoses, mais aussi certaines névroses,
ou des pathologies comme par exemple l’anorexie mentale se caractérisent par une
certaine méconnaissance ou un déni du trouble, posant le problème du
consentement et de la compliance du patient aux soins qui lui sont proposés.
Consentement éclairé
Accord libre et délibéré pour un diagnostic, un traitement,
une recherche ou un dépistage après que les risques et les conséquences
possibles aient été entièrement expliqués. Ce principe de la loi concerne tout
soin de santé et toute information médicale. Un patient doit recevoir toutes les
informations possibles sur un traitement proposé afin de prendre sa décision de
subir ou non l'intervention, après avoir mis en balance les risques et avantages
probables. Le consentement éclairé fait partie des efforts de respect de
l'autonomie dans les questions de santé publique et de médecine. Il a une
signification et une portée légales.
Si l’on peut considérer d’une manière générale que parmi les
devoirs du malade le premier est probablement de souhaiter la guérison, donc
d’être capable de coopération avec le médecin et la médecine, ici, en
psychopathologie, nous avons souvent affaire à des malades qui ne se perçoivent
pas comme malades ou qui ne veulent pas guérir.
Une telle conduite expose à un certain nombre de risques, il
s’agit la plupart du temps de risques auto ou hétéro-agressifs, parfois de
dépenses inconsidérées, de scandales sur la voie publique, de dilapidation du
patrimoine, ou encore de risques pour les personnes ou les biens.
Un autre but de l’examen psychologique est de mettre en place
les grands cadres de la nosographie, qu’il faut davantage comprendre comme des
pôles de référence que comme des étiquettes étroites (DSM IV, CIM 10). Une des
oppositions les plus classiques oppose le groupe des névroses au groupe des
psychoses en fonction d’un certain nombre de paramètres.
2. L’observation
L’observation est définie comme « l’action de considérer avec
une attention suivie la nature, l’homme, la société, afin de les mieux
connaître. » En psychologie clinique, on a recours à cette méthode lorsque
l’entretien est impossible. Le plus souvent, c’est un complément (observation
sémiologique : posture, tenue vestimentaire, réactions du sujet). L’observation
tente également de regrouper ce qui a été observé.
Cette technique présente trois risques : réification (réduire
le sujet à ce que l’on observe), l’objectivation extrême et l’absence de
validité des interprétations qui en sont tirées (puisque le sens doit être celui
mis par le patient).
Dans la psychothérapie d’enfant, l’observation du jeu est un
outil essentiel. Toutefois, lorsque le psychologue prend part au jeu, il s’agit
alors d’un équivalent de l’entretien.
3. L’entretien clinique et la relation thérapeutique
L’entretien est le principal outil du psychologue clinicien. Il peut
s’agir de situations d’évaluation ou de thérapie. La majeure partie du matériel,
des informations, provient, en effet, du discours. Les buts sont doubles :
écouter, faire parler.
L’interrogatoire complet recherche (voir
aussi l'analyse
fonctionnelle):
●
les antécédents ;
●
le type de
troubles, la date de début, la notion de traumatisme éventuel dans les mois qui
précèdent ;
●
les signes
d’accompagnement et troubles associés (signes neurovégétatifs, syndrome du côlon
irritable, céphalées, etc.),
●
l’intensité et la
fréquence des symptômes ;
●
la présence de
comorbidités en particulier de symptômes de dépression, de plusieurs troubles
anxieux associés, de trouble bipolaire ou de comorbidités somatiques ;
●
les traitements
antérieurs (médicaments et psychothérapies), leur efficacité et tolérance ;
●
le retentissement
du trouble anxieux : conséquences sur la vie familiale, sociale et
professionnelle, consommation de psychotropes, altération des fonctions
cognitives, qualité de vie ;
●
la demande du
patient.
4. Création d'une relation d'aide
(voir
 )
La qualité de la relation doit avant tout s’établir dans un climat de confiance
et pour cela Carl R. Rogers, précurseur de la thérapie centrée sur la personne
(approche humaniste) conseille trois attitudes :
- L’authenticité et la congruence : soit la concordance entre ce que
l’aidant ressent au plus profond de lui-même, ce dont il est conscient et ce
qu’il montre à son client.
- La valorisation, l’acceptation, la confiance : le regard
inconditionnellement positif de l’aidant valorise le client, totalement. Alors,
on peut conjecturer quelque progrès.
- La compréhension empathique : l’aidant perçoit avec exactitude les
sentiments qu’éprouve le client, avec cette intelligence faite d’ouverture et de
disponibilité.
5. L’analyse des productions graphiques et
autres
Parfois, lors des entretiens, la personne ou des membres de
sa famille font parvenir à la connaissance du clinicien des éléments de
production graphiques (dessins, peintures), ou écrits (journaux intimes, poèmes,
nouvelles, romans) qu’il convient d’étudier avec attention.
Si certaines productions mettent en avant d’authentiques
talents artistiques, la majorité mettent en avant des éléments pathologiques
(poèmes érotomanes, romans proche de productions paraphrènes, journaux intimes
dépressifs, etc)
6. L’étude de cas
Toutes les informations recueillies auprès d’un patient,
quelles qu’en aient été les modalités de recueil, sont à intégrer dans une étude
de cas. L’étude de cas est la reconnaissance d’un trouble en appliquant au cas
individuel des données générales. Cette méthode tente de restituer le sujet et
non pas de reconnaître la spécificité de la pathologie ou du problème qu’il
présente.
1 - Approche sémiologique
Il s’agit de pouvoir repérer tous les signes et les symptômes
que la situation examinée présente. Cela implique une bonne connaissance
nosographique, ce qui implique de pouvoir repérer les signes présents et
l’absence de certains autres. Il faut donc reprendre les éléments suivants : la
présentation du patient (âge, situation, ...), le motif de la consultation, les
antécédents (personnels et familiaux), l’anamnèse (histoire du sujet),
l’histoire des troubles (histoire de la maladie), la nature de l’épisode actuel,
la sémiologie de la personnalité, la sémiologie des mécanismes de défense (au
sens psychiatrique), les éléments médicaux, l’évolution, une conclusion.
Ceci aboutit à un regroupement syndromique qui va permettre
la discussion du diagnostic. Les éléments d’évaluations (échelles, voire test de
personnalité) peuvent intervenir à ce niveau. Il s’agit donc d’un inventaire
argumenté.
2 - Approche
psychopathologique
Cette analyse en termes de mécanisme se réfère logiquement
aux conceptions théoriques qui la sous-tendent. Elle aboutit généralement à la
mise en évidence d’une structure.
2.1. Métapsychologie
En suivant Bergeret (1972), cette démarche nécessite de
repérer : les mécanismes de défense, le type de relation d’objet, le type
d’angoisse, le symptôme, la demande, les modalités d’investissements libidinaux,
l’analyse de la relation avec le clinicien.
2.2 . L’histoire du sujet
Cette méthode s’appuie sur le récit de la vie du sujet, telle
qu’il la raconte, et nécessite de pouvoir relever des faits saillants comme :
les liens temporels, les répétitions de son histoire, les zones inabordables.
2.3. Interprétations clinique
L’ensemble des éléments suivants aboutit à une analyse
clinique des différentes positions subjectives. Elle consiste à élaborer une
théorie du sujet et non pas, à l’inverse, à plaquer des éléments théoriques sur
une histoire singulière. Les hypothèses structurales sont bien évidemment à
distinguer du diagnostic auquel aboutit l’analyse sémiologique.
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