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PsyMaroc - Psychologie clinique. Approche cognitivo-émotionnelle et comportementale en médecine praticienne

F. Alexander, élève et collaborateur de Ferenczi, a développé principalement aux États-Unis, au sein de l'École de Chicago qu'il a créée, un courant de psychosomatique appelé le courant de la médecine psychosomatique. Sa conception repose sur une approche dualiste du malade somatique associant un point de vue psychanalytique et un point de vue physiopathologique.

-la théorie de la névrose d'organe issue de la conception freudienne de la névrose actuelle postule que les émotions durablement réprimées sur le plan psychique sont véhiculées par des voies nerveuses autonomes jusqu'aux organes qu'ils modifient dans leur fonctionnement, dans un premier temps pour aboutir à des troubles fonctionnels puis dans un second temps à des maladies organiques.

-La théorie de la spécificité postule qu'à chaque émotion correspond un syndrome physiopathologique spécifique. Les travaux d'Alexander et de ses collaborateurs de l'École de Chicago, ainsi que d'autres auteurs nord-américains, ont abouti à l'édification de profils de personnalités reliés à un certain nombre de maladies somatiques, dites psychosomatiques.

Si les conceptions du courant de la médecine psychosomatique sont critiquables du point de vue psychanalytique, les observations et travaux au sujet d'un certain nombre d'affections, tels l'asthme bronchique, l'ulcère gastroduodénal ou l'hypertension artérielle gardent un grand intérêt historique et ont ouvert la voie aux travaux ultérieurs de psychosomaticiens, en particulier en France après la seconde guerre mondiale.

L'École de Paris de Psychosomatique

Vers la fin des années 40 est née l'École de Paris de Psychosomatique. Elle réunit un certain nombre de psychanalystes de la Société de Psychanalytique de Paris : P. Marty, M. Fain, M. de M'Uzan, Ch. David, auxquels se sont joints d'autres psychanalystes.

Les premiers travaux dirigés par P. Marty, seul ou en collaboration avec M. Fain, ont concerné des malades céphalalgiques, rachi-algiques ou allergiques et datent des années 50. Ils mettaient l'accent sur l'insuffisance des mécanismes de défense névrotique et attribuaient aux symptômes somatiques une valeur substitutive mais dépourvue de dimension symbolique, comme le symptôme conversionnel-hystérique.

La notion de régression somatique est née au cours de ces années par analogie à la notion de régression psychique libidinale.

Au début des années 60, une vaste synthèse théorico-clinique a été élaborée et a pris forme dans un ouvrage collectif L'investigation psychosomatique (1962) rédigé par P. Marty, M. de M'Uzan et Ch. David. Cet ouvrage peut être considéré comme l'acte de naissance de la psychosomatique en tant que discipline psychanalytique. De nouvelles notions cliniques apparaissent tels la dépression sans objet, la pensée opératoire, le mécanisme de reduplication projectif, et un nouveau point de vue domine désormais l'investigation psychosomatique de patients atteints d'affections somatiques graves, le point de vue économique. Selon ce nouveau point de vue, toutes les productions humaines sont envisagées dans leur transformation les unes par rapport aux autres. Ainsi en est-il des productions psychiques, symptômes névrotiques, traits de caractère, perversions, sublimations mais aussi des comportements et des somatisations.

À partir de L'Investigation psychosomatique et au sein de l'École de Paris, différentes sensibilités théoriques vont se développer. P. Marty élabore une doctrine évolutionniste de l'économie psychosomatique. Celle-ci repose sur la coexistence et l'alternance de deux types de mouvements individuels. Les premiers, dits de vie, sont des mouvements d'organisation hiérarchisée. Les seconds, dits de mort, sont des mouvements de désorganisation. L'évolution individuelle aboutit ainsi, pour chaque individu, à l'édification de systèmes de fixation-régression plus ou moins résistants au courant de désorganisation. D'une manière générale, les somatisations résultent de façon plus ou moins durable de l'échec de ces systèmes de défense.

Dans ses travaux, M. Fain met l'accent sur l'inachèvement de la structure œdipienne du petit de l'homme et futur somatisant lié à la prééminence de conjonctures traumatiques dans sa relation précoce à sa mère et à son père. De ce fait, la voie de la réalisation hallucinatoire du désir est plus ou moins durablement barrée et le Moi s'organise prématurément sur un mode autonome. L'état de déliaison pulsionnelle fait ainsi le lit des somatisations qui peuvent alors être interprétées comme un destin singulier de la pulsion.

M. de M'Uzan distingue les troubles psycho-fonctionnels des maladies organiques. Les premiers seraient liés à un processus de régression tandis que les secondes résulteraient d'une modalité spécifique de fonctionnement mental. Cette modalité, qualifiée initialement de structure psychosomatique par son auteur, appartiendrait en fait à la palette habituelle de fonctionnements psychiques chez tout individu. Elle associe une carence de la vie fantasmatique, une pensée opératoire et le mécanisme de reduplication projective, et résulte d'une déqualification de l'énergie psychique

Au contraire de l'approche psychosomatique médicale qui envisage le malade à partir de sa maladie, l'approche psychanalytique l'envisage à partir du repérage dans son fonctionnement psychique d'un processus de somatisation. Ainsi la clinique psychosomatique ne se dégage-t-elle qu'au travers du filtre de la relation qu'établit le psychanalyste avec son patient malade. Un processus de somatisation est une chaîne d'événements psychiques qui favorisent le développement d'une affection somatique. On distingue habituellement deux modalités de processus de somatisation : le processus de somatisation par régression et le processus de somatisation par déliaison pulsionnelle. Ces deux mouvements psychiques s'opposent par la qualité de la mentalisation sur laquelle ils se développent.

La mentalisation est une notion utilisée classiquement par les psychanalystes psychosomaticiens et qui recouvre tout le champ de l'élaboration psychique. La mentalisation concerne donc principalement l'activité représentative et fantasmatique de l'individu. Dans la mesure où le travail de liaison des représentations s'opère dans le système préconscient, l'évaluation de la qualité de la mentalisation et celle de la qualité du préconscient sont quasi équivalentes. Pour P. Marty la mentalisation s'apprécie selon trois axes, chacun représentant l'une des dimensions de l'activité des représentations : son épaisseur, sa fluidité et sa permanence.

A. Le processus de somatisation par régression

Il s'agit d'un processus qui conduit habituellement à des crises somatiques bénignes et réversibles. Ainsi en est-il, par exemple, des crises d'asthme, des crises céphalalgiques ou rachi-algiques, des crises ulcéreuses, cholitiques ou des crises hypertensives. Il s'agit de somatisations qui reviennent souvent sous la même forme chez un même individu.

Ces somatisations surviennent en général chez des sujets dont le fonctionnement psychique est organisé sur un mode névrotico-normal. Leur mentalisation est habituellement satisfaisante ou peu altérée. Ici les somatisations surviennent au décours de variations du fonctionnement psychique que P. Marty qualifiait d'irrégularités du fonctionnement mental. On qualifie ainsi de discrets changements de régime du fonctionnement mental, habituels et réversibles, qui transforment momentanément l'économie psychosomatique. Ces variations laissent la place à des activités sublimatoires ou perverses, des traits de caractère ou de comportement ou des somatisations bénignes.

B. Le processus de somatisation par déliaison pulsionnelle

Il s'agit d'un processus psychique qui aboutit habituellement à des maladies évolutives et graves pouvant conduire à la mort. Ainsi en est-il en particulier des maladies auto-immunes et des maladies cancéreuses. Ce processus se développe en général soit chez des sujets présentant une organisation non névrotique du Moi, soit chez des sujets ayant subit des traumatismes psychiques qui ont réactivé des blessures narcissiques profondes et précoces. Dans tous les cas, la dimension de perte narcissique est présente et fait le lit d'un trouble de la mentalisation momentané ou durable. Cette dimension de perte narcissique génère un état de déliaison pulsionnelle qui modifie l'ensemble de l'équilibre psychosomatique du sujet. Au cours de l'évolution on voit se développer dans un premier temps des modifications psychopathologiques puis dans un second temps les modifications physiopathologiques énoncées plus haut. Sur le plan psychique, on observe un certain nombre de symptômes regroupés sous le nom de vie opératoire : un certaine qualité de dépression, la dépression essentielle, et une certaine qualité de pensée, la pensée opératoire. La dépression essentielle est une modalité dépressive caractérisée par l'absence d'expressions symptomatiques. Elle a été décrite par P. Marty en 1966 et se définit par un abaissement général du tonus de vie sans contrepartie économique. On ne retrouve en effet dans le vécu dépressif essentiel ni sentiment de culpabilité ni auto-accusation mélancolique. La dépression essentielle se révèle ainsi par sa négativité symptomatique.

La pensée opératoire est un mode de pensée actuelle, factuelle et sans lien avec une activité fantasmatique ou de symbolisation. Elle accompagne les faits plus qu'elle ne les représente. Il s'agit en réalité d'une non-pensée dans la mesure où elle a perdu ses liens avec sa source pulsionnelle.

La vie opératoire peut s'installer dans la chronicité ou prendre la forme d'un état critique, momentané et réversible. Elle représente habituellement une modalité fragile et instable d'équilibre psychosomatique. Dans les formes prononcées de vie opératoire on observe souvent une dégradation de la qualité du Surmoi et sa substitution par un puissant système idéalisant, que P. Marty qualifiait de Moi idéal. Le Moi idéal, de toute puissance narcissique, est un trait de comportement défini par sa démesure. Il repose sur des exigences inépuisables du sujet vis-à-vis de lui-même comme vis-à-vis des autres. L'intérêt majeur du repérage d'un Moi idéal chez un patient réside dans l'absence de capacités régressives et de passivité psychique qu'il implique et qui constituent un risque d'effondrement tant psychique que somatique.

Une fois installée la vie opératoire dépend de la qualité de l'environnement faste qui entoure le patient et en particulier de la mise en place d'un cadre de traitement psychanalytique adapté. Compte tenu de la réduction des capacités mentales d'intégration des événements traumatiques qu'elle suppose, elle représente toujours un risque majeur de désorganisation somatique. C'est pourquoi l'évolution peut toujours s'ouvrir vers le développement d'une affection somatique grave.