Les objectifs d’une approche psychologique du malade et de sa maladie sont multiples. Ils sont de comprendre quand, pourquoi et comment une maladie prend sens dans la vie et l’histoire d’un sujet, provoque une rupture ou une discontinuité dans l’existence.

Ils sont aussi de comprendre en quoi la maladie altère les idéaux de santé, non pas sociaux et collectifs, mais de l’individu lui-même.

Ils sont de plus d’évaluer les effets psychiques de la maladie, les réactions du patient à celle-ci, mais aussi aux attitudes médicales et soignantes, voire aux réactions de l’entourage familial.

Enfin, il est très important de saisir et comprendre pourquoi et comment un sujet transforme des phénomènes intrapsychiques.

Les enjeux de la Psychologie Médicale sont aussi d’intégrer le mode de pensée psychosomatique.

1. Les caractéristiques de la maladie

La maladie est à l’origine d’une atteinte de l’intégrité du sujet, d’une gêne à l’exercice normal de sa vie. La maladie entraîne une rupture de l’équilibre antérieur, à laquelle le patient doit s’adapter. Cette adaptation mobilise une quantité de l’énergie psychique du patient. Ainsi, la maladie est susceptible de déclencher chez l’individu un certain nombre de réactions, variables selon sa personnalité, sa représentation imaginaire et la représentation collective de la maladie.

Les réactions psychologiques à la maladie dépendent de facteurs liés à la maladie elle-même. Les maladies chronique soulèvent des problèmes différents de ceux posés par les maladies aiguës. Les maladies graves mobilisent profondément la psychologie individuelle par une brusque résurgence de l’angoisse de mort. Certaines maladies induisent des handicaps aux conséquences multiples. Enfin, certaines affections entraînent des réactions particulières qui dépendent de la culture : par exemple les représentations culturelles de l’épilepsie.

Même si l’expérience de la maladie est avant tout négative et source de souffrance, la maladie peut aussi être source de bénéfices.

Les bénéfices primaires jouent un rôle dans le déclenchement de la maladie ou de l’accident, soit comme cause à part entière soit comme facteur déclenchant. Ainsi, la maladie permet d’apporter une solution à une situation de tension interne ou de souffrance narcissique peu supportable : la maladie apaise et soulage.

Les bénéfices secondaires résultent des conséquences de la maladie sans intervenir directement dans son apparition, même s’ils peuvent favoriser sa pérennisation. Certains bénéfices sont conscients et connus du malade (arrêt de travail pour une maladie) alors que d’autres sont inconscients : se soustraire à des relations frustrantes, éviter les obligations familiales et sociales, fuir dans l’imaginaire et la pensée magique, être reconnu comme malade par l’entourage, être materné… Lorsque ces différents bénéfices sont plus importants dans l’économie du malade que ceux qu’il trouve dans son fonctionnement de sujet sain, le sujet peut avoir des difficultés à guérir de sa maladie.

2. Le patient

Le patient réagit à sa maladie en fonction de ce qu’il est, notamment de son âge, son histoire personnelle et sa personnalité. Différents modèles psychologiques et psychopathologiques peuvent s’appliquer dans ce contexte.

               . Modèles de « défense du moi »

Ils sont issus des théories psychanalytiques. Ce modèle postule que, pour lutter contre tout ce qui peut susciter le développement de l’angoisse, l’individu mobilise des opérations inconscientes qu’on nomme « mécanismes de défense du Moi ».

Les mécanismes de défense peuvent être regroupés en 4 domaines :

       a- défenses psychotiques : projection délirante, déni, distorsion

       b- défenses immatures : projection, fantaisie schizoïde, hypocondrie, acting-out

       c- défenses névrotiques : refoulement, déplacement, formation réactionnelle, intellectualisation, isolation

       d- défenses matures : altruisme, humour, anticipation, sublimation, comportement passif agressif, suppression et dissociation.

Les défenses habituellement considérées comme les plus pathologiques sont les défenses psychotiques et immatures.

              . Modèles de « coping »

Ils sont issus des théories cognitivo-comportementales. Le verbe « to cope » signifie en anglais « faire face ». D’après ces modèles, le stress, que l’on peut définir comme une « réaction adaptative à un stimulus », ne dépendrait pas seulement de l’événement, ni de l’individu, mais d’une transaction entre l’individu et l’environnement. Ainsi, une réponse inadaptée survient lorsqu’une situation (par exemple une maladie) est évaluée comme débordant les ressources et pouvant mettre en danger le bien-être. Cette réponse est le résultat d’un déséquilibre entre les exigences de la situation provocatrice et les ressources de l’individu pour y faire face.

Les stratégies d’adaptation au stress peuvent être de différentes natures : résolution du problème, notamment recherche d’information., acceptation de la confrontation, prise de distance ou minimisation des menaces, ré-évaluation positive, auto-accusation, fuite-évitement, recherche d’un soutien social, maîtrise de soi par exemple.

Globalement les stratégies actives sont souvent les plus efficaces pour réduire la tension.

             . La description des personnalités pathologiques a aussi une pertinence dans le domaine de la psychologie médicale. Les personnalités pathologiques induisent de véritables difficultés thérapeutiques pour les médecins mal informés ou peu sensibles à cet aspect de la psychopathologie.

3. Les types de réaction à la maladie

Toute maladie plonge le sujet dans une situation nouvelle et déclenche de nombreuses modifications psychologiques. Le médecin doit savoir reconnaître ces modifications comportementales et l’origine de ces processus psychologiques nouveaux : la compréhension de leur sens est en effet souvent indispensable au bon déroulement du traitement proposé. Différents types de réaction peuvent être retrouvés.

       - Réactions anxieuses

Elles sont fréquentes. L’état de maladie représente pour l’individu une menace vitale et une atteinte de l’intégrité du Moi. Elle est liée à la peur de la mort, la souffrance, l’altération des liens affectifs et/ou sociaux. Au cours de certaines maladies, l’angoisse est expliquée par les mécanismes lésionnels et/ou biologiques.

L’anxiété associe des manifestations psychiques, somatiques et comportementales. Elles sont décrites dans le chapitre « troubles anxieux et troubles de l’adaptation ».

L’anxiété témoigne en général d’un processus normal d’adaptation aux contraintes et aux conséquences de la maladie. Lorsqu’elle est pathologique, l’anxiété nécessite d’être traitée.

        - Attitudes de régression et de dépendance

Il s’agit des réactions les plus banales. La régression psychique est fonction de la gravité de la maladie et de la structure de la personnalité du sujet. Cette régression peut se traduire par une réduction des intérêts, un égocentrisme, une dépendance vis à vis de l’entourage et des soignants, un mode de pensée magique (croyance en la toute puissance du médecin, du médicament).

La régression est un processus normal et nécessaire car il permet au patient de s’adapter à la situation nouvelle de maladie. Elle peut aussi être utile au processus thérapeutique (observance du traitement par exemple). Alors que la maladie favorise les processus de régression, la guérison doit s’accompagner d’une reprise d’autonomie. C’est le cas pour nombre de patients.

La régression peut être aussi pathologique si elle est trop importante en intensité et en durée et empêche la participation active et énergique du patient au processus thérapeutique. Dans ces circonstances, la tâche du médecin consistera à tenter de limiter les tendances régressives, pour qu’elles ne constituent pas un frein à la guérison. Ces attitudes sont souvent retrouvées chez les personnalités passives-dépendantes et histrioniques.

Enfin, la régression et la dépendance peuvent être absentes. Dans ce cas, le médecin doit favoriser l’expression de ces processus pour obtenir de bons résultats thérapeutiques.

            - Attitudes de minimisation, négation et refus de la maladie

Ces réactions sont courantes. Elles peuvent aller jusqu’à des attitudes de négation et de refus de la maladie reposant sur des mécanismes de dénégation ou de déni. Par exemple, tel patient « refuse de s’écouter » et dénie partiellement la réalité en méconnaissant la gravité de son état et en rationalisant sa maladie qui « est due à un surmenage passager ».

Ces attitudes peuvent s’accompagner parfois de comportements d’hyperactivité centrée sur la maladie (consultations multiples).

            - Réactions d’ordre narcissique

Le narcissisme définit le caractère de « tout inviolable, impérissable, important, capable et digne d’être aimé » de l’individu (Balint). La maladie menace l’intégrité de l’individu et induit des réactions variables sur son narcissisme.

Certains patients se sente avant tout blessés et vivent une expérience de « faille narcissique ». Certains la surmonteront en se repliant sur eux-mêmes et en accentuant leur égocentrisme, alors que d’autres développeront des thèmes dépressifs associés à la crainte de ne plus être dignes d’être aimés.

Certains patients au contraire voient leur narcissisme renforcé par l’expérience de la maladie : l’intérêt porté à sa propre personne malade devient la source de nombreuses satisfactions. Certains comportements narcissiques pourront être utiles au médecin, s’ils facilitent la participation du patient à la thérapeutique. Ces réactions narcissiques sont fréquentes chez les sujets dont la dimension de narcissisme est une dimension dominante du fonctionnement psychique.

            - Réactions dépressives

Elles sont fréquentes au cours des maladies chroniques et/ou sévères. En effet, la maladie représente une atteinte de l’image idéale de soi, c’est à dire du narcissisme du sujet.

Elle représente aussi une confrontation avec la mort. A ce double titre, elle peut être à l’origine de réactions dépressives, qui sont par ailleurs favorisées par certains facteurs biologiques, lésionnels et thérapeutiques.

Les réactions dépressives peuvent être exprimées par le malade (sentiment de dévalorisation, d’incomplétude, de fatalité avec abandon de tout projet et de tout souhait) ou masquées par des plaintes en particulier somatiques.

            - Attitudes agressives et persécutives

L’agressivité n’est pas l’apanage des patients psychiatriques.

Elle est souvent le reflet de la perception d’une menace. Elle peut s’exprimer de façons très variées : agressivité passive, agressivité verbale voire agressivité physique.

L’agressivité peut aussi témoigner d’un sentiment d’injustice et de persécution. Se considérant comme victimes d’une agression, certains patients pensent plus ou moins consciemment qu’on « on leur veut du mal ». Le mécanisme de défense mis en jeu est un mécanisme projectif.

4. Le caractère pathologique de la réaction

Il n’y a pas de stratégie défensive idéale vis à vis de la maladie. Le caractère pathologique de la réaction et la nécessité d’une intervention thérapeutique seront en général les suivants :

                - la souffrance du patient et son inadaptation à la situation

                - le caractère inhabituel de la réaction dans son intensité

                - le caractère inhabituel de la réaction dans sa durée.