Le travail sur les distorsions cognitives ( dans la dépression comme exemple)

Les cognitions étant par nature plus ou moins subjectives, elles peuvent conduire le sujet à une vision approximative, déformée, voire totalement inexacte du monde.

Chez le sujet dépressif, les distorsions cognitives, c'est à dire ses interprétations et ses représentations biaisées du monde privilégiant systématiquement une vision négative et pessimiste des choses, sont responsables de son incapacité à évaluer la réalité de manière positive ou neutre. Le patient ne semble plus capable d'objectivité.

Ces distorsions peuvent concerner des domaines plus ou moins larges de la vie d'une personne.

Aaron Beck a défini la dépression comme étant le résultat de distorsions dans trois domaines majeurs :

1. Cognitions sur soi.

2. Cognitions sur l'environnement (le monde et les autres).

3. Cognitions sur l'avenir.

Ces 3 grands types de distorsions constituent ce que l'on appelle la triade de Beck. On peut les retrouver à des degrés divers chez tous les patients déprimés.

Exemples de distorsions cognitives chez un patient dépressif :

Cognition sur soi : "Je ne vaux rien", "Je ne suis pas à la hauteur".
Cognitions sur l'environnement : "Ce monde est pourri", "Les gens sont égoïstes".
Cognitions sur l'avenir : "Rien ne s'améliorera jamais", "C'est sans espoir".

Chez une personne dépressive, ces expressions ne sont pas de simples paroles en l'air destinées à attirer l'attention. Elle correspondent à la véritable représentation mentale qu'elle se fait du monde et d'elle-même.

Comme nous le verrons dans les paragraphes suivants, le rôle du thérapeute est de faire prendre conscience au patient de ces distorsions cognitives, et de l'amener à une représentation plus "normale" et plus rationnelle des choses. Pour cela, il va, dans un premier temps, devoir apprendre au patient à devenir métacognitif, c'est-à-dire le faire réfléchir à la manière dont il pense. (Etre capable de réfléchir à la manière dont on pense est une capacité qui apparaît habituellement dès l'age de 6 ans. Elle tend à disparaître chez les personnes souffrant de dépression).
 

Au commencement d'une thérapie cognitive, le patient sera amené à étudier et apprendre cette liste de pensées dysfonctionnelles. A l'aide d'exercices, il s'entraînera à les relever et les mettre en évidence sur des cas théoriques d'abord.

 Une fois bien exercé, il pourra commencer à relever et mettre en évidence ces distorsions dans sa propre façon de penser.
Pour cela, il pourra être amené à employer un outil très utile : les fiches de Beck.
 

• Les fiches de Beck

Il s'agit d'une technique très simple élaborée par Aaron Beck afin d'aider ses patients à mettre en évidence leurs pensées dysfonctionnelles, et les amener à avoir une approche plus rationnelle et moins stérile de leurs problèmes.
 

Il s'agit d'un formulaire constituée de 5 colonnes que l'on remplit de gauche à droite:

• 1ère colonne : Situation : on y décrit rapidement l'événement ou la situation qui a déclenché la contrariété. On n'y inscrit aucune émotion, ni aucune pensée, mais uniquement des faits. (par exemple : j'ai laissé un message téléphonique à mon ami et il ne m'a pas répondu)

• 2ème colonne : Emotion : décrire et évaluer le plus précisément possible les émotions ressenties en pourcentages de 0 à 100. L'émotion globale est à décomposer en terme de : tristesse, anxiété, et agressivité. Le patient peut éventuellement en ajouter d'autres (envie, dégoût, etc...).

• 3ème colonne : Pensées automatiques : C'est la liste de toutes les pensées qui nous passent par la tête et qui nous rendent malheureux (ou anxieux, ou agressif). On indiquera le niveau de croyance global pour ces pensées automatiques. (on peut également préciser le niveau de croyance pour chaque pensée automatique).

• 4ème colonne : Réponses rationnelles : il s'agit là de prendre du recul par rapport aux pensées de la colonne précédente et de les analyser en mettant en évidence les pensées dysfonctionnelles (comme s'il s'agissait d'un exercice pour identifier les distorsions cognitives sur un cas théorique). On fera également la liste des réponses rationnelles à l'événement ou la situation. On indiquera le niveau de croyance global pour ces réponses rationnelles (on peut préciser également le niveau de croyance pour chaque réponse rationnelle).

• 5ème colonne : Résultat : après avoir inscrit les pensées automatiques et les réponses rationnelles qui s'y rapportent, on évalue à nouveau les émotions ressenties en terme de tristesse, d'anxiété et d'agressivité. On indique également l'intensité globale de l'émotion après analyse, que l'on pourra, bien sûr, comparer avec l'intensité globale de l'émotion avant analyse (colonne 2).

Si la fiche de Beck n'est pas un outil à faire disparaître les contrariétés de la vie, elle permet en revanche de rationaliser l'approche que l'on peut en avoir. Très souvent, cela conduira à une amélioration, parfois très nette, de l'humeur du patient.

Dans le cadre d'une thérapie cognitive, la personne dépressive est invitée à remplir une fiche de Beck à chaque fois qu'elle rencontre une contrariété, ou simplement lorsqu'elle se sent mal (tristesse, anxiété, énervement). Elle peut ainsi être amenée à en remplir plusieurs par jour.
Elle est invitée à conserver ces fiches, et à ne pas hésiter à en remplir d'autres, même si une contrariété de même type a déjà fait l'objet d'une fiche dans le passé.
C'est une technique à utiliser sans modération. En effet, si les distorsions cognitives à répétition peuvent rapidement conduire à la dépression, la rationalisation à outrance ne peut, quand à elle, avoir que des effets bénéfiques.

En travaillant sur les pensées dysfonctionnelles, nous avons étudié des cognitions dont il était facile de prendre conscience sur le plan métacognitif (c.à.d l'analyse de sa façon de penser). Nous sommes maintenant en mesure d'aborder un niveau de cognition plus difficile à mettre à jour : les schémas cognitifs.
 

Les schémas cognitifs.

Les schémas sont les grandes structures de base de l'organisation cognitive d'un individu. Ce sont des cognitions fondamentales stables et inconscientes qui s'appliquent de manière automatiques, et qui commencent à se construire très tôt chez l'enfant.
Ils sont ancrés profondément et pas toujours faciles à mettre à jour. Ces schémas nous amènent à avoir une vision du monde partielle et très simplifiée, ils nous aiguillent systématiquement vers des jugements et des comportements stéréotypés. A partir d'une situation ou d'un événement donné, ils nous fournissent une anticipation de l'avenir.

S'ils nous aident en nous permettent de ne pas avoir à tout réinventer lorsque nous faisons face à une situation déjà rencontrée, les schémas cognitifs peuvent également nous handicaper, car ils sont très réducteurs, déforment à outrance la réalité, agissant comme des œillères. D'une manière générale, les schémas cognitifs, sans nous laisser le choix, ferment beaucoup de portes, et en ouvrent peu. Chez les personnes dépressives, cela peut aboutir à une véritable vision tunnellaire du monde.

Les personnes dépressives ont souvent des avis très tranchés sur les sujets sensibles : L'amour, la vie, l'amitié, le monde, les autres, eux-mêmes. Ces opinions sont généralement le fruit de schémas cognitifs très forts qui laissent malheureusement peu de place à la nuance.
 

Le rôle du thérapeute est de permettre au patient de prendre conscience de ces schémas (par des techniques que nous verrons ensuite), et de l'amener à envisager d'autres options, d'autres façons de voir les choses, de manière plus rationnelle et moins stéréotypée.

Exemples de schémas :

• "Je suis en danger si je n'anticipe pas tous les problèmes".
• "Ma valeur dépend de l'estime des autres".
• "Je ne suis rien sans amour".
• "Pour être heureux, je dois réussir tout ce que je fais".
• "Tout problème a sa solution. Et il faut impérativement la trouver".
• "Il faut toujours tirer les leçons de ses échecs".
• "On ne peut pas être heureux si on n'a pas trouvé un sens à sa vie".

Nota Bene : Si les techniques type Fiches de Beck, permettent au patient de se sentir mieux dans sa vie quotidienne en l'amenant à rationaliser ses pensées conscientes, elles ne s'attaquent pas aux causes de la dépression. Mettre à jour les schémas cognitifs d'une personne, et l'amener à les analyser, permettra de traiter les causes, et pas simplement les symptômes de la dépression.

Les schémas étant généralement inconscients et rarement verbalisés (on parle de "postulats silencieux"), le thérapeute doit employer certaines techniques pour les mettre à jour. La plus utilisée en thérapie se nomme la flèche descendante.

 

La technique de la flèche descendante (Bottom line)

Nous avons vu que la technique de la fiche de Beck consistait à partir d'une pensée dysfonctionnelle, et de l'analyser de manière rationnelle afin d'amener le patient à une vision plus réaliste, plus neutre, et moins émotionnelle des choses.

Dans le cas de la flèche descendante, nous allons faire exactement le contraire : Nous allons partir d'une pensée dysfonctionnelle (consciente) exprimée par le patient, et faire "comme si c'était vrai", afin de pouvoir descendre le plus profondément possible dans des niveaux cognitifs de plus en plus inconscients jusqu'à ce que l'on puisse accéder aux schémas cognitifs qui sont à l'origine de cette pensée.
 

Le meilleur moyen de comprendre cette technique est de l'illustrer par un exemple :

-Patient : "Mon responsable m'a dit que le client était mécontent de mon travail".
-Thérapeute : "Oui, d'accord, et quel est le problème ?".
-P. : "Il pense sûrement que je suis un ingénieur très médiocre"
-Th. : "Si c'est vrai qu'il le pense, pourquoi est-ce que cela vous ennuie ?"
-P. : "Parce que cela veut dire que je suis effectivement un très mauvais ingénieur, il sait de quoi il parle !"
-Th. : "Peut-être, mais si c'est le cas, en quoi cela vous gêne ?"
-P. : "Ca veut dire que je suis un raté total, un bon à rien."
-Th. : "Bon, et si vous êtes un raté total et un bon à rien, en quoi est-ce que cela est gênant ?"
-P. : "Et bien tout le monde finirait pas s'en rendre compte. Plus personne ne me respecterait. Je serais licencié et je ne pourrais plus jamais trouver de travail dans mon domaine. Je serais obligé de changer de région."
-Th. : "D'accord, et cela signifierais quoi pour vous ?"
-P. : "Cela voudrait dire que je suis complètement nul et inutile. Je me sentirais si malheureux que je voudrais mourir."

Dans l'échange précédent, on peut ainsi mettre en évidence 3 schémas cognitifs chez le patient :

1. : si quelqu'un me critique, il a forcément raison.
2. : ma valeur dépend de mes réalisations.
3. : une erreur, et tout est gâché. Si je ne réussis pas tout le temps, je suis nul.

Une fois l'enchaînement des pensées automatiques établi, et une fois les postulats silencieux identifiés, le travail du patient, avec l'aide du thérapeute, est alors d'analyser l'échange précédent, et, pour chaque étape, d'en faire ressortir les pensées dysfonctionnelles afin de les remplacer par des réponses rationnelles.

Le thérapeute amènera ensuite le patient à faire une analyse coût-bénéfice de ses schémas cognitifs à l'aide d'un tableau à deux colonnes.

On retrouve souvent les même types de schémas chez les personnes dépressives. Un test des croyances dysfonctionnelles peut aider à les mettre en évidence.