Évaluation de la douleur

La perception de la douleur, de son intensité, est en partie subjective. Le même phénomène (traumatisme, maladie) sera ressenti différemment selon la personne et selon la situation. La douleur peut aller d'une simple incommodation jusqu'à un malaise, voire la mise en danger du pronostic vital ou psychiatrique de la personne. Par ailleurs, la douleur va être mémorisée, et ce souvenir risque de « ressortir » lors d'un événement similaire et donc notamment de « parasiter » le diagnostic dans l'avenir ; par exemple, une personne ressent une douleur aigüe au réveil d'une opération, mais ce n'est en fait que le souvenir de la douleur initiale, ou bien une personne se blessant deux fois ressent une douleur « surévaluée » lors du second traumatisme car le traumatisme précédent était extrêmement douloureux.

Il importe donc de pouvoir évaluer le ressenti par la douleur lors du diagnostic. Il convient de distinguer auto-évaluation et hétéro-évaluation.

Auto-évaluation

L'auto-évaluation consiste à demander directement au patient le niveau de sa douleur. Il nécessite une coopération et une bonne compréhension.

Le système le plus simple et le plus couramment utilisé est le protocole « EVA » (échelle visuelle analogique) : on présente une réglette graduée et on demande au patient de positionner un curseur, la position à gauche étant l'absence de douleur et la position à droite une douleur insupportable. Côté praticien, la réglette est graduée de 0 à 10, 1 étant une légère incommodation et 10 étant une douleur insupportable. Une estimation supérieure à 5 est en général considérée comme étant une douleur importante devant être prise en compte spécifiquement (c'est-à-dire qu'il faut traiter en compte également la douleur et pas seulement le traumatisme et la maladie).

On utilise aussi l'« échelle verbale simple » (EVS) : on propose au patient une série d'adjectifs pour qualifier la douleur (absente > faible > modérée > intense > extrêmement intense > douleur maximale imaginable), qui est ensuite convertie en une valeur numérique (de 0 pour absente à 5 pour la douleur maximale).

On utilise aussi dans certains cas l'« échelle verbale relative » (EVR) : le principe est similaire à l'EVS, mais on distingue et quantifie séparément les différents types de douleur et leurs répercussions : fourmillements, décharges électriques, élancement, coup de poignard, douleur énervante, épuisante…

Hétéro-évaluation

Mise en place pour évaluer la douleur de sujets ne pouvant l'exprimer (nourrissons, déficients mentaux), l'hétéro-évaluation est faite par l'examinateur. Il en existe de plusieurs types (à finir).

Cela est particulièrement compliqué dans le cas où la personne n'est pas capable de s'exprimer :

• personne âgée, notamment atteinte de troubles cognitifs comme la maladie d'Alzheimer (Échelle Doloplus)

• les handicapés cérébro-moteurs. Il faut alors s'aider de l'interrogatoire de l'entourage qui les connait au quotidien et évaluer les changements survenus. Deux échelles existent, bien que peu utilisées en pratique, il s'agit de la grille DESS (Douleur Enfant San Salvadour) et de l'échelle NCCPC (Non Communicating Children’s Pain Checklist) ou GED-DI (Grille d’Evaluation de la Douleur Déficience Intellectuelle)

• les nourrissons. Le signe majeur pour le petit enfant est le cri que la mère arrive souvent à ditinguer des autres cris (peur, faim...). A un stade supérieur de douleur le nourrisson est souvent prostré.

Réaction à la douleur

La réaction à la douleur est utilisée pour évaluer l'état neurologique d'un patient, et notamment son état de conscience. Il fait partie du bilan des secouristes ainsi que de l'échelle de Glasgow.

Si la victime n'a pas de réaction spontanée, ni au bruit ou au toucher, on teste sa réaction à la douleur. Il convient d'exercer une stimulation qui ne cause pas de blessure ni d'aggravation de l'état. Plusieurs méthodes peuvent être employées.

On a longtemps pratiqué un pincement de la peau ; celui-ci doit être évité. Sur une personne consciente, on n'utilise qu'un léger pincement aux extrémités (dos de la main ou dessus du pied, face interne du bras) pour vérifier si la personne ressent ce qu'on lui fait, mais pas comme méthode de stimulation d'une personne sans réaction.

• une pression avec les doigts sur l'arrière de la mâchoire inférieure (nomenclature internationale = mandibule), sous les oreilles,

• une pression appuyée au niveau sus-orbitaire.

Anthropologie de la douleur

La douleur n’est pas du tout considérée ni prise en compte de la même manière selon les cultures. Chaque peuple a sa propre conception de la douleur. Cette notion s’applique aussi bien aux bénéficiaires de soins qu’aux valeurs des soignants. En effet, « ce ne sont pas seulement les malades qui intègrent leur douleur dans leur vision du monde, mais également les médecins et les infirmières qui projettent leurs valeurs, et souvent leurs préjugés, sur ce que vivent les patients dont ils ont la charge. » (LE BRETON D., 1995, p.136). Les religions sont aussi sources de valeurs, et donc d’interprétation de la douleur d’autrui. Voyons ce qu’il en est en fonction de leurs différences:

• Dans la Bible, la douleur est associée à une punition divine lors du non-respect des lois dictées par Dieu : « Les récits de la Bible associent souvent la prospérité et la santé à la fidélité des hommes aux commandements de Dieu. Le malheur, la souffrance, la douleur frappent toute infraction à la loi. » (LE BRETON D., 1995, page 82). Mais l’interprétation qu’en fait la religion catholique est différente : « La tradition chrétienne assimile en revanche la douleur au péché originel, elle en fait une donnée inéluctable de la condition humaine. (…) L’acceptation de la douleur est une forme possible de dévotion qui rapproche de Dieu, purifie l’âme. Elle fût longtemps considérée, surtout dans l’Antiquité et au Moyen Âge, comme une grâce particulière. (…) La mort de Jésus sur la croix est essentiellement un mystère de la souffrance, un récit de la rédemption par une douleur infinie seule propre à absorber l’infini péché de l’homme. Longtemps pour le chrétien la douleur est participation sur un mode mineur aux souffrances exemplaires du Christ… » (LE BRETON D., 1995, p.89-91). Cette conception de la douleur est récurrente dans notre culture, ce qui expliquerait que dans nos sociétés occidentales, principalement judéo-chrétiennes, la douleur est sous estimée, voir complètement occultée.

• Dans la religion musulmane : « Le musulman est moins confronté que le chrétien ou le juif au paradoxe du juste souffrant, car si pour ces derniers Dieu est amour, pour le premier il est surtout puissance absolue. Le fidèle se remet avec patience entre les mains de Dieu et témoigne de son endurance devant l’épreuve. (…) La douleur n’est pas la sanction d’une faute, elle est prédestinée, inscrite en l’homme bien avant sa naissance. (…) Mais si Dieu a créé la douleur il a aussi donné à l’homme les moyens de la combattre par la médecine et la prière. » (LE BRETON D., 1995, p.97-98). Ce qui signifie que les musulmans n’ont jamais refusé de soulager la douleur, ils sont même plus souvent demandeurs de soin que les juifs ou les chrétiens car la médecine est une science connue depuis de très nombreux siècles. De plus, la religion n’entrave pas la prise en charge de la douleur.

• Quant aux spiritualités orientales : « Le corps est douleur, parce qu’il est le lieu de la douleur. » . « La misère humaine n’est pas le fait d’une punition des dieux, mais de la seule ignorance des hommes. La libération réside dans la révélation grâce à laquelle toute souffrance s’évanouit. » (LE BRETON D., 1995, p.100). En ce qui concerne les religions polythéistes, telles que le bouddhisme ou l’hindouisme par exemple, la religion permet aux hommes de s’affranchir de la douleur par la spiritualité.

• La douleur a une signification même pour les individus athées : « La douleur est une incisive figure du mal. Constant rappel de la fragilité morale de l’homme. (…) L’idée de la maladie méritée, de la souffrance venant punir la conduite réprouvée d’un individu est encore profondément enracinée dans les consciences contemporaines. » (LE BRETON D., 1995, p. 104-105). Même chez les individus non religieux, la douleur est considérée comme la punition d’une faute commise.

D’autre part, les cultures aussi sont sources de valeurs et de croyances. Voici un exemple qui illustre très bien les différences qui existent entre les cultures en ce qui concerne le sens même que l’on donne à la douleur : « Un ethnologue raconte que dans la société qu’il étudie, une femme sachant qu’il possède une trousse de secours lui amène son enfant dont elle dit qu’il a un léger « bobo » au pied, la mère comme l’enfant ne semblent pas considérer la blessure avec gravité. Lorsque l’ethnologue détache le bandage en feuille de bananier de l’enfant, il découvre avec stupéfaction que l’on aperçoit l’os de l’enfant dont le pied ressemble, selon les termes de l’ethnologue à « une masse gélatineuse ». Dans cette même société, on l’appelle une autre fois au chevet d’une petite fille souffrant d’une constipation. Ce dernier cas, d’une gravité moindre aux yeux de l’ethnologue est considéré comme très grave par les membres de cette société du sud-ouest de la Tanzanie, car la constipation peut-être due à une action malveillante, par exemple celle d’un sorcier. ». Pour évaluer la douleur, il est donc primordial de prendre en considération l’origine ethnique des personnes soignées, et, dans le cas d’enfants hospitalisés, de l’origine de leurs parents. Ils exerceront un œil critique sur la prise en charge de la douleur de leur enfant, en fonction de leurs croyances et de leurs origines ethniques.

Psychologie de la prise en charge de la douleur

La prise en charge de la douleur peut s’expliquer par le fait que « (…) la pratique quotidienne d’actes douloureux oblige le soignant à mettre en œuvre un certain nombre de mécanismes de défense visant à le protéger, à le prémunir contre l’enlisement et la contamination par la souffrance de l’autre… » On peut noter un aspect intéressant de l’écho que peut produire la douleur de l’enfant chez le soignant : le déni. « Reconnaître, admettre la réalité de la douleur de l’enfant est un exercice difficile pour beaucoup d’équipes accueillant des enfants. D’autant que la non reconnaissance de la douleur est plus facile chez l’enfant car ses moyens d’expression sont plus limités. » (…) « Ce déni est souvent le reflet d’un malaise chez les soignants, d’une incompréhension de l’attitude de l’enfant, d’un dysfonctionnement au sein d’un service. » . On entend encore malheureusement dans les services : « Ce n’est pas de la douleur, c’est de la peur ou de l’anxiété… », ou bien : « C’est de la douleur mais il oubliera… », ou bien encore : « C’est dans la tête, c’est psychologique… ».

Le déni de la réalité est un mécanisme de défense des soignants qui nient totalement une part plus ou moins importante de la réalité externe. « Le déni est un mécanisme psychologique où la personne réagit comme si sa pensée était toute puissante et qu’il suffisait de refuser la pensée d’une chose pour que cette chose n’existe pas. Mécanisme pathologique quand il est prévalent et rigide mais qui se retrouve sous une forme atténué chez tout un chacun sous la forme : « il ne faut pas penser au malheur, à la mort, etc. » ; héritage de la pensée magique chez les jeunes enfants.

Dans la relation de soin, ce déni se manifeste rarement de façon ouverte mais plutôt de manière inconsciente qui peut se traduire par la persistance d’attitudes nocives (le déni favorise les conduites à risque)… ». Il existe une autre notion qui peut rentrer en ligne de compte dans ce déni des soignants face à la douleur de l’enfant : le concept d’amnésie infantile qui fait partie du développement psychologique de l’enfant. Il est vrai « que nous avons tous été des enfants ». Mais cette période de notre vie que nous avons tous en commun est recouverte « d’un voile d’étrangeté », peu, voir aucun souvenir de cette époque nous revient consciemment à la mémoire. « Qu’il est donc difficile de comprendre ce que veut, ce que cherche, ce que demande un enfant ! » : cela explique cette facilité des soignants à ne pas prendre en compte la douleur de l’enfant qu’il soigne, ne se souvenant pas eux-mêmes de ce qu’ils ont ressenti et vécu à cette période de leur vie. Un autre concept intéressant concernant le vécu de la douleur par les soignants est le transfert. Les soignants adultes résistent mieux à la douleur en général, et donc transfèrent leurs ressentis et leurs émotions sur la personne qu’ils soignent. Ils pensent que l’enfant supporte la douleur de la même façon qu’ils le feraient.