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 Approche
psychosomatique |
L’approche psychologique des maladies somatiques
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Les maladies psychosomatiques sont
des maladies physiques au cours desquelles le stress (comme
syndrome d'adaptation) est déterminé comme agent causal soit du
déclenchement, soit du maintien, soit de la rechute de la
maladie.
Les
plaintes somatiques, ou symptômes
fonctionnels, ne sont pas des symptômes psychogènes. Elles relèvent
de causalités circulaires impliquant des facteurs prédisposants,
précipitants, et d'entretien, de nature physiologique, émotionnelle,
psychologique, comportementale et sociale. Elles confrontent les
professionnels de santé à la complexité, présente dans toutes les
situations de maladie, mais « masquée » par l'apparente
simplification qu'apporte un diagnostic somatique catégoriel. Elles
imposent le développement, l'étude empirique et l'enseignement de
concepts pertinents que tous les intervenants, en particulier «
somaticiens » et « psychistes » pourraient partager.
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L'investigation d’un symptôme somatique pour lequel on
soupçonne une étiologie psychogénique représente un défi pour le médecin. Une
des grandes difficultés se situe au niveau de l’investigation physique, le
médecin étant partagé entre la crainte de passer à côté d’une pathologie
physique et la réticence à surinvestiguer un symptôme pour lequel il soupçonne
fortement une origine psychologique.
Une investigation trop exhaustive peut avoir des conséquences
parfois difficiles à rattraper par la suite.
Cette difficulté, dans certains cas, peut empêcher le
médecin, pourtant bien intentionné, de procéder à une évaluation des facteurs
psychologiques qui pourraient contribuer au problème.
Le trouble psychosomatique se définit comme un trouble
somatique dont la dimension psychologique est prépondérante dans sa survenue et
dans son évolution. Dans la définition restrictive du trouble psychosomatique,
il s’agit d’une maladie comportant une altération organique. Une définition plus
large inclut certains troubles dits fonctionnels tels que les conversions, les
somatisations, les douleurs et le stress.
TRES IMPORTANT:
Le symptôme physique peut être associé à une maladie organique, à un trouble
psychiatrique ou à une impasse dans le développement. Il faut éviter de
compartimenter l’investigation, c’est-à dire ne démarrer l’investigation sur le
plan psychologique que lorsque l’investigation physique est terminée. C’est la
clé du succès.
La psychosomatique est
avant tout
une méthode d'approche et d'analyse des
patients (souffrant des
maladies du corps) et non une méthode pour traiter les maladies relevant d'une
causalité psychosomatique.
Toutefois , la notion de causalité psychosomatique fait l'objet d'incessantes
réflexions. Plusieurs formulations ont été proposées: théorie du traumatisme
(Freud), théorie des personnalités prédisposées (Dunbar), théorie émotionnelle
(l'alexithymie de Sifneos), théorie
économique (désorganisation progressive et vie opératoire de Marty), etc.
D'un point de vue strict, dans une
perspective psychanalytique,
le trouble psychosomatique s'oppose à la conversion hystérique. En effet, dans
celle-ci le symptôme exprime, avec l'aide des moyens somatiques, un fantasme
inconscient. Alors que dans celui-là, le symptôme somatique n'aurait pas de
valeur symbolique. Toutefois, en pratique, l'opposition n'est pas si tranchée.
Les études montrent l’existence de changements psychologiques
durant le parcours de maladie (notion
d'événements de vie).
Les principaux points sur lesquels se centre l'approche
psychosomatique de la maladie en médecine praticienne sont :
Les conceptions du trouble psychosomatique s’inspirent de
deux écoles de pensée.
L’Ecole Psychanalytique met en avant le rôle prévalant de
l’inconscient dans le déterminisme des manifestations corporelles.
L’Ecole Cognitivo-comportementale fait jouer un rôle majeur
à l’apprentissage et aux croyances.
L’Ecole de Paris (Fain, Marty, de Muzan) a développé une
théorie rendant compte des troubles psychosomatiques : la pensée opératoire.
Cette organisation psychique se caractérise par:
un discours factuel, rationnel avec un déficit du fantasme
une difficulté à mobiliser et exprimer ses affects, à
élaborer les conflits ou à les refouler.
Le patient est focalisé sur les symptômes de son corps et ne
peut s’en éloigner qu’avec difficulté pour parler de sa vie. L’évocation de ses
émotions reste modeste. La relation apparaît impersonnelle, neutre. On parle de
relation blanche marquée par l’absence de mots adaptés pour exprimer les
émotions. Les manifestations corporelles n’ont pas de sens par rapport à la vie
du sujet. Les psychosomaticiens ont pu parler de « bêtise du symptôme ». Lorsque
les défenses sont débordées, la pensée opératoire augmente le risque d’un
retentissement désorganisant le corps. La conception de pensée opératoire a été
reprise d’une manière voisine sous le terme d’alexithymie par Sifneos.
L’alexithymie se définit par l’incapacité à lire ses émotions. L’individu
éprouve de la gêne à ressentir ou à parler de ses états affectifs. Sa vie
imaginaire est limitée. Dans ses propos, les énoncés factuels et la description
« sèche » des symptômes prédominent. Les passages à l’acte sont fréquemment
utilisés pour tenter de résoudre les conflits.
Une question de terminologie :
plainte, comportement de santé, psychosomatique,
somatopsychique, somatisation...
Devant des plaintes somatiques médicalement (ou
physiopathologiquement) inexpliquées, les
médecins somaticiens (généralistes et
spécialistes d'organes) utilisent plusieurs
termes. Chacun de ces termes recouvre en fait
implicitement des concepts et des réalités
distinctes mais intriquées. C'est pourquoi la
première étape de cette tentative de
conceptualisation consisterait certainement à
s'interroger sur les mots utilisés par les
médecins pour caractériser cette situation :
symptômes fonctionnels, symptômes médicalement
inexpliqués, plainte fonctionnelle,
somatisation, troubles somatoformes, syndromes
somatiques fonctionnels.
Une
étude menée en France auprès de médecins
généralistes indique que ceux-ci utilisent pour
34 % le terme de troubles psychosomatiques, pour
30 % celui de troubles fonctionnels, pour 10 %
celui de somatisation, pour 7 % celui de
conversion, et pour 5,5 % celui de troubles
somatoformes. Pour eux, les symptômes ainsi
étiquetés ne sont en aucun cas synonymes de
troubles psychogènes : entre un pôle organique à
0 et un pôle psychiatrique à 10, ils ont situé
les symptômes médicalement inexpliqués à 5,65.
Au Maroc, nous manquons de statistiques, mais
l'expérience de terrain nous conforte dans une
vision comparable.
Du
point de vue des malades, une étude britannique
s'est intéressée aux termes jugés insultants par
les patients. Le terme de symptôme fonctionnel
paraît le moins insultant (12 %), alors que le
terme de symptôme médicalement inexpliqué ou de
psychosomatique l'est davantage (35 % et 42 %
respectivement), mais moins que celui de
symptôme hystérique (52 %) ou la mention que le
symptôme trouve son origine « dans la tête » (93
%).
La médecine psychosomatique
étudie donc les conséquences sur le corps (le soma) des conflits d'ordre
psychologique. Groddeck, en 1923, a été le premier médecin à élaborer une
théorie, bientôt suivi d'Alexander en 1930. Les travaux actuels les plus solides
sont français, ils font école dans les pays occidentaux.
Pour les Français, les
symptômes du corps résultent d'un conflit quelconque rencontré par le malade
dans sa vie. Ce conflit sera " traité " à des niveaux différents en fonction de
la structure psychologique du patient ; si le sujet est névrosé, le conflit sera
résolu au niveau de la sphère mentale ; à l'opposé si le patient n'est pas névrosé, le
conflit se traduira au niveau du corps par des lésions d'organes (rectocolite
hémorragique par exemple). Entre ces deux modes de réponse opposés existe un
groupe de patients intermédiaires pour qui le conflit sera ventilé à la fois au
niveau mental et au niveau du corps ; ici on ne rencontrera pas de lésions
d'organes sévères.
Le somatique et
le psychique, inséparables dès l'origine et à travers toute
l'évolution, traduisent l'effort d'adaptation de l'être vivant
organique aux variations hostiles de l'environnement dans
l’objectif primordial de la survie de l’individu.
Par sa fonction réactive immédiate et prolongée, le cerveau est
l’organe central de la modulation du corps, du soma, face aux
variations du milieu. Sur cette interdépendance
cerveau/soma, la médecine se divise. Une
tendance s'intéresse au psychisme, aux maux de l'esprit, alors
que l'autre
s’intéresse au corps, aux maux organiques.
Pour simplifier, la
médecine offre de nos jours deux visions de l'homme :
- Hyper
organique : la matière sans l’esprit;
- Hyper psychologique :
l’esprit sans la matière.
L'inflation des
connaissances sur la "matière" du corps humain et la tendance
accrue à la spécialisation risquent de concourir,
paradoxalement, à diminuer la qualité de la médecine plutôt qu'à
l'augmenter.
Malgré ses performances techniques, la médecine
moderne subit toujours la concurrence de médecines dites douces
ou alternatives. En 1997, 34% des Français, 33% des Américains
et 60% des Japonais ont recours à des médecines parallèles !
Pourquoi ? Les résultats incontestables de la technologie
médicale sont un progrès immense, mais peuvent être une
régression si la démarche qui vise à guérir l’homme n’est pas
inspirée par un réel humanisme.
Au contraire,
d'autres tendances, surtout celles à résonnance psychanalytique, envisagent l'homme comme un
être psychique, plus ou moins éloigné de son corps organique
biologique. Certes, des tentatives avortées de lien
“psyché-soma” à partir de la psychanalyse freudienne ont permis
des embryons de médecine psychosomatique de type
empirique et littéraire (Franz Alexander aux USA et Pierre Marty
en France). D'autre part, le concept de stress permet de concevoir des liens
biologiques entre certains dysfonctionnements cérébraux comme la dépression et certains déficits immunitaires réalisant
une immunodépression. Le lien commence à s'établir entre
l'hypersensibilité émotive et l'hypersensibilité
immédiate de l'allergie, corrélation que le langage scientifique
avait déjà présumée dans sa terminologie des conflits
allergiques.
Les maladies
psychosomatiques intéressent aujourd'hui les plus grands
scientifiques. Maladies de peau, mal de dos, hypertension… les
preuves s'accumulent sur les liens entre le corps et l'esprit.
Les troubles
psychosomatiques se caractérisent par des symptômes physiques
affectant un organe ou un système physiologique pour lesquels la
cause apparaît essentiellement psycho-émotionnelle. La maladie se fait
l’écho d’un état d’angoisse ou de détresse psychique. Ainsi un
choc psychologique, un stress grave (décès, divorce, séparation,
accident, perte d’emploi, …) est à même d’effondrer nos défenses
naturelles et de faciliter le déclenchement d'une affection.(Exemples
de troubles psychosomatiques)
Mais si dans le
passé on a considéré certaines maladies comme typiquement
psychosomatiques comme l'ulcère d'estomac, l'eczéma, les
lombalgies chroniques, etc., les preuves s'accumulent sur
l'importance de l'impact du stress sur le psychisme, et plus
biologiquement sur le système nerveux central. Toute maladie ne
serait-elle pas psychosomatique !
La notion de causalité
psychosomatique fait l'objet d'incessantes réflexions. Plusieurs
formulations ont été proposées:
théorie du traumatisme (Freud),
théorie des personnalités prédisposées (Dunbar),
théorie émotionnelle (l'alexithymie de Sifneos),
théorie économique (désorganisation progressive et vie opératoire de Marty),
etc.
Exemples cliniques de troubles psychosomatiques
Les troubles psychosomatiques sont étudiés dans chaque
spécialité médicale. De nombreuses pathologies apparaissent comme liées aux
frustrations, aux traumatismes et aux conflits. Les
pathologies les plus souvent impliquées sont : les asthmes en pneumologie, les
eczémas en dermatologie, les colopathies en gastroentérologie, l’aggravation des
coronaropathies en cardiologie, les céphalées en neurologie, les coliques
idiopathiques en pédiatrie. Chaque patient souffrant de trouble psychosomatique
nécessite un abord particulier pour inscrire sa pathologie dans sa propre
histoire, déterminer les principaux mécanismes et les facteurs déclenchants afin
de proposer les indications thérapeutiques appropriées.
En résumé
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Les troubles psychosomatiques classiques sont
des affections somatiques dont le déterminisme est
principalement en rapport avec des troubles psychologiques.
Parallèlement aux manifestations
psychosomatiques classiques, existent de nombreuses entités «
frontières » entre les phénomènes somatiques et psychiques.
Ce qui
demeure caractéristique de l'ensemble de ces troubles, c'est
qu'ils confrontent le praticien à une sorte d'impasse logique où
le patient confronte le médecin à son vécu subjectif de
symptomatologie physique alors que le médecin confronte le
patient aux résultats concrets et mesurables des examens
complémentaires. Cette confrontation renvoie chacun des deux
partenaires dos à dos, égaux dans leur vécu d'impuissance,
d'incompréhension, et certainement, d'irritation mutuelle.
Le doute survient alors dans
l'esprit du patient d'être «pris au sérieux» et dans l'esprit du
médecin quant à la validité des symptômes énoncés par le patient
(avec le risque que cela comporte de passer du simple «elle
exagère» au plus soupçonneux «il simule»).
Il est important de retenir,
pour le praticien, que dans le cas des troubles somatoformes, le
patient n'est pas conscient du fait qu'il produit lui-même des
symptômes et qu'il s'agit là d'un processus psychologique
inconscient à la différence de ce que l'on peut rencontrer dans
le cas de simulation ou de trouble factice.
En pratique,
l’approche thérapeutique devra exclure une étiologie somatique :
pour les allergies cela les exclut de fait et prendre en charge
la dimension psychopathologique par une psychothérapie. La
recherche d’une dépression, d’un trouble anxieux ou d’une
conduite de dépendance à l’alcool fera elle aussi partie de
l’évaluation psychiatrique de ces troubles.
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Enfin sur le
plan social, Kirmeyer souligne que la
disjonction entre psyché et soma (prévalente
dans aussi bien les cultures occidentales que
celle arabe), aurait tendance à renforcer les
comportements de somatisation des patients étant
d'autant plus sensibles à la stigmatisation que
représente le diagnostic psychiatrique. «Leur
opposition au diagnostic psychiatrique peut
révéler un aspect défensif mais aussi être une
appréciation réaliste des conséquences
socialement négatives d'un diagnostic psychique»
(Kirmeyer). Toujours selon Kirmeyer nous devons
être attentifs au fait que les troubles
somatoformes reflètent la segmentation moderne
du soin médical et l'accent de plus en plus
important mis sur la nosologie psychiatrique qui
crée des entités pathologiques en transformant
certaines formes de détresse psychique en
désordre psychiatrique. |
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psymaroc.com©2008 Dr. EL KAHLOUN, dernière mise à jour le
12 juin 2008|
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