Les origines du concept

Historiquement, le terme d'alliance thérapeutique s'enracine dans la tradition psychanalytique nord-américaine, même si Freud est évoqué comme auteur princeps. Sterba se réclame ainsi d'un texte de 1913, Le début du traitement, dans lequel Freud affirme qu'il n'est pas possible d'interpréter «avant qu'un transfert sûr, un rapport favorable, aient été établis chez le patient. Le premier but de l'analyse est d'attacher l'analysé à son traitement et à la personne du praticien». La distinction essentielle établie par Freud à cette époque porte sur la capacité du patient d'établir une relation de travail avec le médecin, et l'émergence à l'intérieur du traitement de sentiments et d'attitudes revécus (le transfert) qui pourraient faire obstacle au progrès thérapeutique.

A partir des années 70, le développement de la recherche dans le champ des psychothérapies psychanalytiques a conduit à un renouvellement de la notion d'alliance thérapeutique en rapport avec le développement d'instruments destinés à l'évaluer. A la suite des nombreuses recherches menées sur ce thème, de nouvelles définitions de l'alliance sont développées. En 1990, Gaston propose une approche multidimensionnelle construite sur quatre facteurs considérés comme indépendants :

C'est une relation qui peut être symétrique ou complémentaire, une alternance entre les deux styles étant plus efficace.

La relation médecin-malade est une relation paradoxale. Elle a le corps pour objet mais passe le plus souvent par la parole, ce qui peut être source de malentendus et d’incompréhension si les deux protagonistes ne s'accordent pas sur les termes du langage.

Enfin, la relation médecin-malade est marquée par l’idéalisation : le médecin idéal est pour le patient celui qui pourra être à la hauteur de ses multiples espérances, le patient idéal est, pour le praticien, celui qui lui permettra au mieux de satisfaire sa vocation, c’est à dire à la fois ses attentes conscientes et ses désirs inconscients.

Une relation médecin-malade harmonieuse permet une démarche diagnostique efficace, une amélioration de la qualité de vie par la prise en compte du point de vue du malade et une bonne observance thérapeutique.

Relation médecin - malade et effets thérapeutiques

La construction de l'alliance thérapeutique est principalement influencée par trois groupes de facteurs :

1) Les particularités psychiques et psychosociales du clinicien

          Le choix individuel de la profession: il s’explicite par des motivations conscientes sous-tendues par des mobiles plus inconscients.

Ainsi les désirs de voir, comprendre, savoir, toucher, pouvoir sont sous tendus par le couple pulsionnel voyeur-exhibitionniste plus inconscient. Les désirs conscients de soulager, se rendre utile, réparer, gagner de l’argent sont sous tendus par l’attrait de la réparation des tendances agressives et sadiques.

           Les attentes de la société: peuvent influer sur le choix de la profession. Elles concernent : le savoir technique, l’altruisme, l’universalité du pouvoir, le désintéressement, la neutralité affective, morale, juridique voire politique et religieuse. Ces attentes réelles ou imaginaires peuvent confronter le médecin à des conflits internes.

            1.  Les données classiques

Selon Cathébras , la maladie est à la fois un état et une construction sociale. L'anthropologie médicale distingue trois réalités distinctes sous les trois termes désignant la maladie en anglais: les altérations biologiques (disease), le vécu subjectif du malade (illness) et le processus de socialisation des épisodes pathologiques (sickness). Cela correspond en gros aux trois perspectives distinctes du médecin, du malade et de la société.

Médecins, patients et société ont de la maladie des vues bien distinctes:

(1)- la vision  du médecin, qui résulte d'une culture conventionnelle: rationalité scientifique (allant jusqu'à être scientiste), croyance en l'existence d'entités pathologiques définies que sont les maladies. Pour le médecin la maladie est la réalité objective prise en dehors du vécu du malade (qui est considéré subjectif, "incontrôlable", moins scientifique). Ainsi la médecine, par convention, a tendance à négliger le contexte émotionnel propre et uniciste, cognitivo-comportemental, socio-économique, la culture et la personnalité du patient, ou dans le meilleur des cas à le ranger dans le champ de la psychologie et de la psychiatrie, ou pire du point de vue du malade, du mental.

(2)- le patient vit et ressent des symptômes, mais ne les décode pas avec la même grille conventionnelle que le médecin (et la médecine). Les symptômes font partie d'une expérience vécue, avant tout subjective (une subjectivité identitaire, propre à chaque individu), englobant réactions émotionnelles, cognitives et comportementales, et modifications corporelles, construite généralement en interaction avec les éléments de proximité et leurs représentations de la maladie (famille, proche, société). Le patient donne un sens à son état de malade: "pourquoi ai-je mérité cela?" ou dans d'autres cultures "qui me veut du mal?", ou "qu'ai-je fait", ou "pourquoi moi, pourquoi maintenant?", "que deviendrai-je?" etc. Quelque soit la maladie, organique ou psychiatrique, elle a toujours un impact psychologique. Il ya toujours des facteurs biologiques, psychologiques et sociaux qui influencent sur l'installation, le déclenchement et l'évolution de la maladie.

Il faut noter que le symptôme observé n'est pas toujours le début de la maladie, il y a une phase asymptomatique où le sujet peut ne pas se plaindre ou se plaindre d'un malaise indéterminé.

(3)- les critères de l’entourage et de la société pour reconnaître une maladie correspondent à une troisième approche de celle-ci. Maladie (disease) et expérience subjective de la maladie (illness) ne coïncident que partiellement avec la vision sociétale. Il peut y avoir illness sans disease (somatisation) ou disease sans illness (anomalie biologique sans symptômes). Mais surtout la définition de la santé varie grandement selon les individus, les groupes culturels, les classes sociales, le niveau développemental sociopolitique. Chaque société édicte des normes sur le comportement du malade, qui est toujours plus ou moins un mode de communication. Le médecin joue un rôle important dans ce processus de socialisation de la maladie (sickness), dans la validation de la plainte et la légitimation du statut de malade.

Avec ses symptômes, un malade demande certainement au médecin-technicien de le guérir de sa maladie, de sa plainte, mais il demande aussi d’autres choses. L’Homme malade demande soutien, réassurance, sécurité et affection ; il demande donc à son médecin une véritable relation affective et une disponibilité, compatibles avec l’exigence de neutralité qui incombe au médecin.

Le médecin réagit devant son malade non seulement comme un technicien averti des maladies, mais aussi comme personne ayant une histoire propre, plus ou moins sensible à la souffrance de l’autre.

Ainsi la relation médecin-patient a les caractéristiques suivantes :

    -c’est une relation fondamentalement fondée sur l’inégalité et l’asymétrie, puisque la demande du patient le rend passif et dépendant et puisque sa souffrance le mobilise et le diminue.

    -c’est une relation d’attente et d’espérance mutuelle : le malade attend la guérison ou au moins le soulagement, le soignant la reconnaissance de son pouvoir réparateur

    -c’est une relation où le lieu d’échange est avant tout le corps mais où la parole a sa place

    -c’est une relation de confiance non égalitaire, impliquant la distance et l’asepsie.

             2. L’apport du modèle psychanalytique

La théorie psychanalytique a défini le concept de transfert. Il s’agit des réactions affectives conscientes et inconscientes qu’éprouve le patient à l’égard de son médecin.

En effet, dans le cadre de la relation médecin-malade des désirs inconscients sont actualisés et un certain nombre de désirs insatisfaits du patient vont se projeter sur la personne du médecin en ce qu’il représente – inconsciemment – un autre personnage. Le malade peut ainsi répéter des situations conflictuelles qu’il a vécu dans son passé.

La théorie psychanalytique a aussi défini le concept de contre-transfert alors que le malade est sujet au transfert, le contre-transfert se définit comme les réactions affectives conscientes et inconscientes qu’éprouve le médecin vis à vis de son patient. Ce contre-transfert et très directement lié à la personnalité et à l’histoire personnelle du médecin.

Le plus souvent, le contre-transfert est positif, permettant une relation médecin-malade de qualité caractérisée par l’empathie du médecin et une action thérapeutique efficace. Une relation médecin-malade de qualité fait référence au fait que le médecin s’identifie au patient et comprend sa situation tout en étant capable de garder une certaine distance vis à vis de lui, distance requise par l’objectivité nécessaire à la prise de décisions thérapeutiques.

Un contre-transfert excessivement positif risque de conduire à une identification massive au malade et/ou à une perte d’objectivité dans les soins.

Ailleurs, un contre transfert négatif induisant l’agressivité et des frustrations excessives du malade peut être à l’origine d’échecs de la relation thérapeutique. Il en est de même pour une absence de contre-transfert qui peut conduire à une froideur excessive.

             3.  Les données récentes

La relation médecin-patient est actuellement en pleine mutation.

Mettant en avant les droits de l’individu, notre société souhaite faire évoluer la relation médecin-patient d’un modèle « paternaliste » vers un modèle d’ « autonomie ». Cette évolution se traduit notamment dans les nouvelles obligations liées à l’information et au consentement éclairé du patient concernant les soins ainsi qu'à la communication du dossier médical au patient.

Ainsi, le médecin risque d’avoir une marge de manœuvre relativement faible entre ses obligations éthiques et déontologiques anciennes d’une part et ces nouvelles modalités de fonctionnement d’autre part.

D’une façon un peu schématique, la situation pourrait être ainsi résumée : le médecin devra trouver un juste milieu entre deux pôles extrêmes.

Le premier pôle est une relation dite « paternaliste » trop inégalitaire, trop peu concertée, respectant insuffisamment l’individu qui est peu informé des traitements.

Le second rôle correspond à une relation dite d’ « autonomie ». Dans cette relation, le médecin, désinvestissant son rôle et son statut de médecin, se déresponsabiliserait de toute décision pour le patient : le patient, censé être capable de prendre les meilleures décisions pour lui-même (dans les domaines aussi difficiles que sa maladie ou sa mort par exemple), serait quant à lui renvoyé à des décisions imprenables, car le mettant dans une position ingérable en termes psychologiques et risquant de conduire au fait qu’il ne bénéficie pas des meilleurs traitements pour lui-même.

En pratique, et pour respecter le patient sans se dédouaner de son rôle, le médecin se devra d’expliquer sa maladie au patient en adaptant son langage à celui du patient. La communication du dossier médical devra se faire, autant que possible, dans le respect de ces grands principes.

Par ses symptômes, le malade ne demande pas qu’au médecin-technicien de le guérir de sa maladie. Les autres attentes sont celles de soutien, de réassurance, de sécurité voire d’affection. Le patient demande donc à son médecin une véritable relation affective et une disponibilité, qui doivent rester compatibles avec l’exigence de neutralité qui incombe au médecin.

Le médecin réagit devant son malade non seulement comme un technicien averti des maladies, mais se montre également plus ou moins sensible à la souffrance de l’autre, en fonction de sa propre histoire.

             4. L’apport des travaux de M. Balint

M. Balint, psychanalyste hongrois, a développé une modalité originale d’approche de la relation médecin-malade. Ces travaux sont issus de quelques constatations :

1. Il existe un certain nombre d’insuffisances de la médecine traditionnelle, qui étudie plus les maladies que les malades.

2. Un tiers de l’activité professionnelle d’un médecin généraliste ne relève que d’une action psychothérapeutique.

3. La relation médecin-malade s’organise entre 2 pôles extrêmes de domination et de soumission auxquels correspondent le pouvoir du médecin et la fragilité du malade.

Pour Balint, le médecin est un remède en soi, même si son action est médiatisée par un médicament. Ainsi, une meilleure maîtrise de la relation interindividuelle doit permettre au médecin d’établir avec son patient un échange affectif qui aura des vertus curatives.

Les obligations liées à l’information, au consentement éclairé du patient, ainsi qu’à la communication du dossier médical, ont fait évolué la relation médecin-patient d’une position médicale « paternaliste », trop inégalitaire, à une relation plus « autonome » du patient. En pratique, et pour respecter le patient sans se dédouaner de son rôle, le médecin se devra d’expliquer sa maladie au patient en adaptant son langage à celui du patient.

La recherche a démontré l’impact de la relation thérapeutique sur l’adhérence au traitement et son observance, sur la tolérance aux effets secondaires, sur l’efficacité du traitement.

Les mêmes thérapeutiques prescrites par des thérapeutes différents, ne donnent pas les mêmes résultats.

D'une autre part, les recherches consacrées à l'alliance thérapeutique s'avèrent prometteuses : en effet, les études récentes s'accordent à considérer l'alliance thérapeutique initiale comme le facteur pronostique principal dans de nombreuses formes de traitement psychiatrique, psychothérapies psychanalytiques individuelles et de groupes, mais aussi comportementales, cognitives, familiales, dans le champ de la pharmacothérapie ainsi que dans le traitement des toxicodépendances.

Rogers (2003) a défini les qualités que doit développer un soignant au cours du rapport collaboratif à partir de deux dimensions qui se renforcent mutuellement:

             7. Le pacte de confiance

La relation médecin-malade a profondément évolué durant les trois dernières décennies. Il existait deux modèles caricaturaux : le modèle paternaliste et le modèle autonomiste, basés sur des fondements philosophiques très différents de l’éthique médicale.

                      Le modèle paternaliste a longtemps été dominant dans les pays occidentaux latins et en particulier en France. Dans ce modèle, on considère que le malade, du fait de sa maladie, est en état de faiblesse et de souffrance. Il fait confiance au médecin qui le “prend en charge”. Il existe donc une asymétrie qui a pour fondement le principe de bienfaisance (H. JONAS en Allemagne, E. LEVINAS en France). Il faut éviter d’ajouter à la souffrance et à la détresse du malade le poids d’une information anxiogène, jugée insupportable lorsqu’il s'agit d'une mauvaise nouvelle. Il est dans cette conception, contraire au principe de bienfaisance, de demander un consentement et à plus forte raison une participation à la décision. Une entorse à ces principes pouvait même être considérée comme une fuite devant ses responsabilités. Ce modèle est aujourd’hui obsolète. Il pouvait être acceptable à une époque où les diagnostics étaient plus qu’aujourd’hui probabilistes, où les thérapeutiques étaient ni agressives, ni vraiment efficaces, où surtout les connaissances des malades dans le domaine médical étaient réduites ou inexistantes.

                      Le modèle autonomiste, très présent depuis longtemps aux États-Unis est basé sur la symétrie (ENGELHARD). Il existe un contrat régi par des rapports financiers dont l’objet principal est représenté par le soin. Dans ce modèle l’information sur le diagnostic, le pronostic, les différents traitements possibles avec leurs risques et bénéfices respectifs doit être complète. La décision finale appartient au malade, elle doit être acceptée par le médecin même s’il la juge irrationnelle, voire moralement inacceptable pour lui.

Ce modèle peut choquer et susciter diverses interrogations : le malade du fait de sa maladie est-il autonome?

Le respect absolu de la volonté du malade ne risque-t-il pas de transformer le médecin en exécutant avec un risque d’indifférence ou un complice de comportements déviants voire non conformes aux lois ?

Face à ces deux modèles il existe une troisième voie qui a été décrite par le philosophe Paul RICŒUR sous la dénomination de pacte de confiance : au départ, il existe un fossé entre le malade et le médecin qui ne peut être comblé que sur la base de la confiance. L’échange entre le malade et le médecin aboutit à une information réciproque. Selon Paul RICŒUR le malade porte au langage sa souffrance, ses plaintes, avec une composante descriptive (les symptômes) et narrative (la maladie s’inscrit dans l’histoire de la vie) avec une demande implicite ou explicite de guérison, de soulagement mais aussi une promesse, là encore implicite ou explicite de la part du malade, d’observer le protocole proposé. Le médecin de son côté écoute, confronte les informations avec son savoir et ses expériences vécues, puis présente au malade ses explications et ses propositions.

Cet échange d’informations réciproques basé sur la confiance peut être fragilisé par de la méfiance de la part du malade (crainte d’un abus de pouvoir, soupçon d’incompétence) ou par la négligence de la part du médecin (indifférence, préoccupation pécuniaire, manque de disponibilité).

Ce pacte de confiance repose sur trois piliers qui conditionnent fortement la quantité et la qualité des informations échangées dans les deux sens. Ces trois piliers sont :

            • la perception partagée par le médecin et le malade que ce dernier est un exemplaire unique et non un spécimen d’un ensemble indifférencié qui constitue la clientèle,

            • le malade est indivisible. On ne soigne pas un organe ou un système malade mais un être intégral,

            • à tout instant de la relation médecin-malade, “l’estime de soi” du malade est respectée, voire valorisée, quel que soit son état physique ou psychique.

Une lecture un peu rapide des principes de cette troisième voie et du pacte de confiance pourrait suggérer que dans cette relation médecin-malade le pouvoir du médecin est prédominant et peut conduire à une attitude paternaliste : “Docteur, j’ai confiance en vous, je me remets à vous” laissant au médecin la prise de décision en son âme et conscience. En réalité, tout dépend de la manière dont le médecin utilise le pouvoir qui lui est “confié”.

Alliance thérapeutique en TCC

Comme toute thérapie, la thérapie cognitivo-comportementale s'établit sur une relation thérapeutique dont les composantes sont non spécifiques : chaleur, empathie, authenticité, professionnalisme, confiance mutuelle, acceptation du patient. Ces composantes concourent à l'établissement d'un rapport collaboratif, d'une alliance thérapeutique positive. Elles sont nécessaires, mais ne sont pas suffisantes.

En thérapie cognitive comportementale, la relation thérapeutique se fonde sur l'ici et maintenant, la sélection avec le patient de problèmes concrets à résoudre et une attitude consistant à tester des hypothèses thérapeutiques établies en commun. Ce type de relation est appelée « relation de collaboration empirique ».

30 % des effets thérapeutiques sont en rapport avec des facteurs non spécifiques communs à toutes les thérapies qui tiennent à la relation thérapeutique.

•          La relation thérapeutique peut favoriser ou non la réponse au traitement.

•          Elle peut être une difficulté pour le malade, et pour le médecin.

Il est important de conceptualiser et rendre opératoire, selon une approche scientifique, l’aspect psychologique et relationnel de la maladie et la relation thérapeutique.

Etablir un rapport collaboratif revient à passer du stade de deux personnes qui s'observent, qui s'évaluent, au stade de deux personnes qui travaillent ensemble pour résoudre le problème qui les préoccupent. c'est la condition pour mettre en place une relation thérapeutique adéquate et agir favorablement sur le contingent psychologique du trépied interactionnel thérapeute-patient-famille (proches) et de la maladie.

Le thérapeute doit observer et moduler ses propres réactions face au patient (émotions, pensées et comportements), ainsi que les réactions du patient, et le type de relation qui s'installe entre eux.

La réactance se voit quand le patient s'oppose ouvertement à ce que propose le thérapeute.

La résistance c'est quand le patient semble donner son accord mais ne s'engage pas dans le processus thérapeutique.

1. La phase la plus critique correspond à l'essor de l'alliance au cours des premiers entretiens. Cette alliance initiale paraît associée au climat affectif qui règne entre le patient et le thérapeute et correspondrait à ce que Luborsky à dénommé alliance de type I : le patient ressent le thérapeute comme très soutenant et capable de porter ses difficultés. Plusieurs chercheurs suggèrent que l'alliance initiale ne soit pas liée aux antécédents ou aux caractéristiques du patient, mais qu'elle se développe au cours des premiers entretiens en fonction du travail et de l'attitude du thérapeute. Elle apparaît aussi dotée d'un pouvoir prédictif plus important que l'alliance moyenne entre plusieurs séances ou l'alliance mesurée au milieu du processus thérapeutique.

2. Au cours du traitement, l'alliance est manifestement fluctuante. La forme d'alliance qui prévaut alors correspond plus à l'alliance de type II : le sentiment qu'a le patient d'un travail en commun pour lutter contre ses difficultés. Il semble se confirmer que l'alliance en cours de traitement n'est pas un phénomène passif ou secondaire, mais qu'elle obéit à des cycles dynamiques : l'alliance se trouve attaquée, puis restaurée grâce au travail thérapeutique.

             Techniques pour établir le rapport collaboratif:

 -A-La méthode des quatre R :       

Cette méthode à l'avantage de permettre rapidement l'établissement d'un bon rapport collaboratif dès la première séance et de permettre d'entamer une analyse des problèmes. Le patient et le soignant sont centrés sur un travail commun dont les buts sont précis.

Un autre avantage de la méthode des 4 R consiste dans le fait qu'elle peut être utilisée dans n'importe quel ordre et plusieurs fois au cours de l'entretien.

           1) Recontextualiser:

Consiste à passer du général au spécifique et de ne parler que d'une chose précise dans son contexte en posant les questions: quoi?, quand? comment?. Le patient a plutôt tendance à "voguer dans son histoire de plainte", de passer d'une plainte à l'autre, d'un événement à l'autre, et le soignant doit savoir revenir avec le patient aux éléments actuels précis les plus marquant de l'ici et maintenant, les plus difficile à vivre par le patient, et les plus urgents dans son l'optique.

En pratique, il faut choisir un problème concret, récent, typique, fréquent. Puis définir avec le patient les déclencheurs (stimuli) et les émotions : sonde cognitive : pensées automatiques en lien avec les émotions (la voie royale vers le schémas). Sonder les croyances inconditionnelles, conditionnelles et règles de fonctionnement et définir les conséquences et comment le schéma est renforcé (renforcement par des événements quotidiens). Établir un “pentagramme” : visualiser le problème.

Le piège de la recontextualisation: essayer de "forcer la main" du patient en lui faisant préciser l'importance des moments de moindre souffrance ("il y a bien des moments ou ça va bien ?") risque de faire sentir au patient qu'il n'a pas été compris, surtout s'il ne sent pas une empathie de la part du clinicien. Le patient pourrait alors pousser dans l'argumentation afin de "prouver" au clinicien le bien fondée de sa plainte et son importance pour son vécu.

Une bonne recontextualisation centre l'attention du patient sur ce qu'il ressent plutôt que sur la relation au soignant et ainsi permet à ce dernier de se faire une meilleure idée du vécu du patient et facilite l'analyse fonctionnelle en partant d'une situation précise.

          2) Reformuler: trois façons de reformuler:

                  a-la répétition: consiste en répéter au patient ce qu'il vient de dire, par la méthode du perroquet (reprendre mot pour mot ce que dit le patient) ce qui fait que le patient écoute ce qu'il vient de dire et en est plus conscient et il focalise son attention sur son vécu plutôt que sur les éléments de la relation thérapeutique.

                  b-la précision des termes: cette technique aide la patient qui a du mal à verbaliser. La précision doit être claire pour le patient, concise et le plus proche possible des termes utilisés qu'il a utilisé. Elle s'accompagne d'une vérification de sa pertinence.

                  c-la formulation d'hypothèses: les hypothèses du clinicien doivent être établies à partir de la réalité que vit le patient sans minimiser les craintes mais plutôt les formuler et vérifier que le patient partage le point de vue du clinicien. Le soignant adapte l'hypothèse en fonction de cette vérification.

          3) Résumer: Il convient de faire un résumé:

-en fin d’entretien de manière systématique

-quand un thème important a été traité

          4) Renforcer la motivation au changement: Il s’agit de soutenir à tout moment l’implication du patient dans sa thérapie. Au début, un renforçateur puissant consiste à reconnaître l’ampleur de la souffrance du patient ou la pertinence de ses demandes. C’est le renforcement empathique.

Au fur et à mesure que la thérapie avance, les renforcements les plus utiles sont:

-encourager les ressources du patient: les patients développent des stratégies souvent efficaces pour faire face ou ne pas aller plus mal. Ces ressources doivent être repérées et appuyées pour faire sentir au patient qu'il a des compétences et développées au cours du travail.

-favoriser les perspectives constructives et délaisser les cotés négatifs et présenter les aspects positifs de ce que le patient perçoit comme négatif.

-mettre en évidence les progrès réalisés: pointer le plus rapidement possible chaque action, mot ou sentiment qui ont été utiles dans le traitement est la base de tout apprentissage. Le renforcement sur la personne est moins utile.

-la réattribution des progrès au patient: il y a tendance à attribuer les progrès au soignant, ce qu'il faut rétablir et augmenter ainsi les attentes personnelles d'efficacité et d'estime de soi. Inversement il peut être utile d’attribuer les échecs à la maladie ou au contexte plutôt qu’à la personne.

-B- La méthode du "petit vélo"

Trois dimensions sont à prendre en compte dans un entretien thérapeutique:

-Le soignant: ses pensées, ses émotions, ses comportements. Il doit s'auto-observer, voir ce qu'il ressent, ce qu'il pense, ce qu'il fait.

-La relation qui s’établit entre le soignant et le patient et son style relationnel: est-elle symétrique ou complémentaire, ou bien y-t-il une alternance entre les deux styles (chose plus efficace). La présence marquée de l'un du couple patient-soignant risque de perdre l'alliance thérapeutique.

                *Une relation est symétrique quand les deux interlocuteurs adoptent le même comportement en "miroir". Cette symétrie peut être ou bien agressive ou bien conviviale. Elle peut mener à une escalade qu'il faudrait alors désamorcer en se calmant, en écoutant en quoi ou quelles sont les raisons de l'interlocuteur, en écoutant la réponse et en bien suivant le patient.

               *Une relation de complémentarité s'installe quand les deux interlocuteurs se complètent:

                       -ou bien soignant trop docte / patient soumis

                       -ou bien soignant trop actif / patient attendant

-L’observation du patient dans ses composantes verbales et non verbales, lui demander ce qu'il ressent, ce qu'il pense, ce qu'il fait, ce que sont pour lui les avantages, les inconvénients, les risques. Le langage non verbal se manifeste au niveau des yeux, de la bouche et dans l'attitude générale. Le langage verbal doit être écouté sans interprétation.

             Les différents pièges de l'entretien

                          -essayer de convaincre le patient

                          -débattre avec lui une question

                          -dérouler devant lui un questionnaire médical

                          -lui faire dire ce que l'on attend de lui

                          -essayer de modifier une position réaliste

                          -travailler à sa place

                          -aller trop vite

                          -aller trop lentement

             Comment se distancier des scénarios du patient et se servir de la relation ?
Ce sont les trois niveaux de la supervision
• Que faire devant la résistance ?
          -Reflet simple : répéter ou reformuler
         -Reflet amplifié : se mettre du côté de la résistance et la valider: vous avez raison il n’y a pas d’autre solution..

         -Double reflet : à la fois vous voulez et ne voulez pas..
         -Rouler avec la résistance : il se peut qu’à la fin vous décidiez de continuer de fumer, boire etc..
        
         -Décaler le sujet : changer de sujet sans rester collé au problème de l’arrêt;
         -Recadrage: réinterprétation de sa perception des autres.