La sémiologie se définit comme la science des signes observés lors d’un examen clinique, que ce soit à l’entretien ou lors des examens psychologiques. La connaissance de signes et des symptômes, ainsi que leur organisation est essentielle dans le diagnostic d’un trouble psychopathologique du fait que celui-ci résulte de l’organisation des signes recueillis en syndromes et de l’organisation des syndromes en maladie.

La présentation est ce que l’on saisit d’emblée dans la rencontre avec l’autre. Il faut être attentif à la tenue vestimentaire qui, bien que dépendante de la mode, met en avant des signes d’inadaptation avec l’âge, au sexe biologique, aux impératifs sociaux (tenue débraillée ou nudité dans certains états d’agitation), voire un maniérisme exagéré (chez certains schizophrènes).

L’attention doit également se porter aux mimiques qui traduisent par l’expression du visage et le regard les états émotionnels du sujet. On rencontre ainsi des hypermimies (mimiques exagérées), ou à l’inverse des hypomimies (paucimimies et amimies) et des dysmimies (mimiques discordantes, mimiques d’emprunts).

Sur le plan moteur, on doit être sensible à l’agitation, aux impulsions (besoins impérieux d’accomplir soudainement un acte), à la stupeur, à la catalepsie (perte de l’initiative motrice) aux parakinésies (mouvements anormaux qui parasitent les mouvements normaux), aux tics, et enfin aux stéréotypies (mouvements répétitifs que l’on rencontre surtout dans états schizophréniques sévères).

Plusieurs signes doivent être distingués dans le mesure où ils relèvent de tableaux de nature tout à fait différente. Le langage peut être perturbé sur un plan neurologique dans le cas des aphasies (aphasies de Broca, aphasies de Wernicke).

Les troubles peuvent se rencontrer dans la dynamique du discours avec des signes. Ainsi la logorrhée (surabondance de parole, que l’on rencontre par exemple dans certains accès maniaques), la verbigération (dévidage automatique de suite de mots sans liens associatifs que l’on observe surtout chez les schizophrènes), le mutisme (total ou partiel, il peut également marquer l’hostilité du patient pour la situation d’examen ou pour l’examinateur lui-même). Nous pouvons rajouter des signes comme le mutacisme (silence volontaire que l’on rencontre chez des sujets de types simulateurs dans des situations critiques), le bégaiement, la palilalie (répétition incoercible de syllabes de mots ou de phrases). La dynamique du discours peut également être parasitée par des impulsions verbales (coprolalies) ou par l’écoute d’interlocuteurs imaginaires (dans le cas d’hallucinations)

Du point de vue de la syntaxe, notons également l’agrammatisme qui consiste à parler en style quasi télégraphique.

Enfin, au niveau de la fonction sémantique du langage, il convient de distinguer les paralogismes (mots appartenant à la langue courante mais détournée de leur sens habituel), les néologismes vrais (qui sont de véritables créations de mots qui n’ont de sens que pour le sujet) et qui vont donner corps chez certains schizophrènes à la création d’un véritable paralangage ou à une glossolalie (langage privé)et enfin dans un registre moins psychotique et proche du normal, nous pouvons relever les lapsus qui révèlent l’émergence de désirs inconscients refoulés.

La perte ou la perturbation des fonctions sphinctérienne (énurésie, encoprésie) peuvent être passagères ou durables, nocturnes ou diurnes et s’observent le plus souvent chez l’adulte dans des états pathologiques très régressés pouvant aller jusqu’au barbouillage excrémentiel ou à la coprophagie.

On observe plusieurs troubles du sommeils tels que les insomnies, les hypersomnies les perturbations de l’activité onirique ( cauchemars à répétition, delirium tremens). Notons également que la chambre à coucher est un lieu particulier est que certains patients s’y réfugient tout au long de la journée (claustromanie), ou restant étendus sur leur lit (clinophilie).

Nous pouvons être sensibles aux restrictions alimentaires aux refus alimentaires, aux excès de nourriture ou de boissons. Il faut alors distinguer plusieurs signes comme la sitomanie de Magnan (compulsion à manger d’énormes quantités de nourriture), la phagomanie (habitude de manger entre les repas), la gloutonnerie (rencontré dans des tableaux de débilité), la boulimie, les perversions alimentaires, la dipsomanie (impulsion à absorber de grandes quantités de boissons, généralement alcoolisées), la potomanie et enfin les tendances toxicophiles.

Les troubles des conduites sociales sont articulés à des notions telles que le passage à l’acte, le suicide, les fugues (fugues inconscientes, fugues conscientes, errances), les vols pathologiques, les attentats aux mœurs ou l’homicide.

Ces troubles centrent l’attention sur le vécu de la personne dans le rapport à son corps et dans son appréhension de la réalité.

Ces troubles apparaissent dans des tableaux neurologiques dont les troubles varient en fonction du lobe touché. Notons également la sensation de « membre fantôme » que l’on observe fréquemment chez les personnes ayant été amputées. On rencontre également dans certains tableaux non neurologiques des altérations ciblées de certaines sensations corporelles. Ainsi, dans l’hypochondrie cette altérations de l’éprouvé corporel peut tourner au délire d’organe.

Il s’agit du sentiment qu’éprouve le sujet de ne plus être lui-même. Cette sensation peut porter sur l’intégrité somatique (désincarnation), sur la conscience de la personnalité (désanimation), soit sur le monde extérieur (déréalisation).

Les dépersonnalisations n’ont pas de spécificité étiologique : elles peuvent être se produire chez des sujets normaux (elles sont alors transitoires), suite à l’absorption de certaines drogues (LSD), ou dans des tableaux névrotiques. La dépersonnalisation schizophrène est un phénomène à part.

L’humeur (thymie en grec) intéresse les champs les plus divers de l’activité psychologique. Ses fluctuations et ses changements sont présents dans la vie normale. Des variations pathologiques existent, comme l’humeur dépressive, l’humeur expansive ou l’indifférence thymique.

Ces troubles intéressent la façon de percevoir, c’est-à-dire, les modalités d’intégration des différents sens et de la représentation psychique que le sujet s’en fait. On distingue plusieurs troubles, tels que la déréalisation (où en absence d’altération de la perception sensorielle, l’objet est perçu comme bizarre, étrange ou insolite), les variations quantitatives (un bruit faible apparaît fort, les couleurs semblent plus vives) que l’on peut observer dans des états confusionnels, toxiques ou maniaques (acuité plus importante des perceptions), mais aussi dépressifs (décoloration, fadeur) mais aussi les synesthésies (lorsqu’une perception sensorielle entre en correspondance avec d’autres sens).

Toutefois, le principal trouble des perceptions est les fausses perceptions à savoir les illusions (on parle d’illusion lorsqu’un objet réel n’est pas correctement perçu) et les hallucinations (perceptions sans objet).

On distingue deux grands types d’hallucinations : les hallucinations psychosensorielles dans lesquelles le sujet perçoit la sensorialité (visuelle, auditive, olfactive, gustative, tactile, cénesthésique) d’un objet qui n’existe pas et lui accorde une spatialité et présente une conviction de la réalité de cet objet ; les hallucinations psychiques (dont l’automatisme mental de G. de Clérambault) qui sont des hallucinations verbales, des voix intérieures, dans lesquelles il n’y a pas de sensorialité (ce sont des pensées qui sont perçues), pas de subjectivité (le sujet ne reconnaît pas le contenu de ces pensées imposées) et qui sont ressenties comme une intrusion dans la sphère la plus intime et la plus personnelle (la pensée) du sujet. Les plus fréquentes sont le syndrome d’influence (des actes et des pensées sont imposés au sujet qui vit sous l’influence d’une autre personne) et l’automatisme mental qui comporte des phénomènes de dédoublement mécanique de la pensée ( écho de la pensée, de la lecture ou des actes, énonciation des gestes et intentions, commentaires des actes et des pensées) ainsi que le triple automatisme moteur, idéique et idéoverbal (mouvements parasites, déroulement incoercible de la pensée, déplacements imposés, sensations parasites, etc).

La mémoire est une des fonctions importantes du psychisme. Elle permet de retenir, de conserver et d’évoquer des informations (connaissances) et expériences relatives au passé (souvenirs). Son fonctionnement est sous-tendu par l’activité de systèmes cérébraux (formation réticulée, système limbique) mais aussi par des mécanismes psychologiques (refoulement).

On distingue 3 grands troubles mnésiques:

Il existe plusieurs types d’amnésies. L’amnésie de fixation est l’incapacité à intégrer de nouvelles informations. L’amnésie d’évocation est l’incapacité de remémorer une information normalement fixée. L’amnésie de conservation désigne l’effacement définitif des souvenirs. L’amnésie antérograde porte à la fois sur la fixation et l’évocation. L’amnésie lacunaire porte sur une période précisément délimitée dans le temps.

Ces différents troubles se rencontrent dans des tableaux organiques (amnésies organiques transitoires, d’étiologie souvent vasculaire ou traumatique, amnésies organiques définitives dont la plus connue est le syndrome de Korsakoff ou diverses encéphalopathies). D’autres, prolongements de la vie quotidienne, se rencontrent dans les pathologies mentales classiques comme l’amnésie élective ( » les oublis » de la vie quotidienne qui sont sous-tendus sur un plan psychanalytique par le refoulement, l’amnésie hystérique, ou l’amnésie post-traumatique).

Les paramnésies sont des distorsions de la mémoire. Plusieurs signes sont ici à distinguer. Les ecmnésies (hallucination de la mémoire) sont des intrusions dans la conscience du sujet de souvenirs ressentis et vécu comme appartenant à l’expérience actuelle. Le sentiment de déjà vu est l’impression pour le sujet d’avoir déjà vu ou vécu la scène dans laquelle il se trouve. La fausse reconnaissance est un phénomène dans lequel le sujet reconnaît pour familières des personnes inconnues. Le sentiment d’étrangeté est l’expérience de conscience inverse ; le sujet ne reconnaît plus des lieux ou des personnes qui lui sont familiers.

Les hypermnésies sont une augmentation des capacités de mémoire. Généralement, elle s’observe chez des sujets qui ont un très bon niveau intellectuel. Toutefois, il existe des distorsions entre les capacités mnésiques et les autres fonctions intellectuelles dans un certains nombres de tableaux cliniques (autisme, oligophrénie).

Deux catégories de troubles sont à distinguer : les troubles du cours de la pensée et les troubles du contenu de la pensée.

Le déroulement de la pensée peut être altéré dans son rythme (accélération ou tachypsychie (dont les phénomènes de fuite des idées), ralentissement ou brachypsychie) mais aussi dans sa continuité dans lesquels la pensée n’est plus coordonnées. Ainsi dans la schizophrénie, on rencontre les phénomènes de barrage (pathognomoniques de la schizophrénie) dans lequel la pensée est brutalement interrompue au milieu d’une phrase (arrêt dans le discours) pour être reprise quelques instants plus tard. Le fading mental est un phénomène voisin dans lequel il n’y a pas d’arrêt, de rupture, mais une stase, un ralentissement, une suspension.

On distingue ici plusieurs catégories de troubles.

1.12.2.1. La pensée déréelle

1.12.2.5. Les idées fixes

Ce sont des idées qui viennent parasiter la pensée de par leur intensité. Elles envahissent tout le champ intellectuel et capte tout le champ attentionnel (monoidéisme). Contrairement aux obsessions, elles ne sont pas vécues comme intrusives ou non-conformes au Moi.

1.12.2.6. Les obsessions

Elles sont définies comme l’intrusion dans la pensée d’un sentiment ou d’une idée en désaccord avec le Moi conscient et ce malgré les efforts que fait le sujet pour s’en débarrasser. Elles présentent un caractère assiégeant (obsidere) et se déroulent dans un contexte anxieux (lutte anxieuse contre l’obsession). On en distingue plusieurs formes dont les obsessions idéatives (intoxication par une idée, une suite d’idées, de mots ou de chiffres à thématiques généralement morale, religieuse ou métaphysique), les obsessions phobiques (crainte obsédante liée à une situation reconnue comme absurde que le sujet ne peut chasser de son esprit), les phobies d’impulsion ou obsessions impulsives (qui sont la crainte obsédante pour le sujet de commettre un acte absurde, scandaleux oudélictueux, ou dangereux).

1.12.2.7. Les phobies

La phobie se définit comme la crainte déclenchée par des situations ou des objets n’ayant pas eux-mêmes de caractère objectivement dangereux. L’angoisse disparaît en l’absence de l’objet ou de la situation. On distingue les phobies en fonction de situations où elles se produisent (endroits clos dans la claustrophobie, grands espaces ou rues dans l’agoraphobie, moyens de transport) ou des objets qui la déclenchent (phobies de animaux, zoophobies, desinstruments tranchant, etc.)

1.12.2.8. Les idées délirantes

Les idées délirantes sont caractéristiques de l’aliénation mentale. Un délire se caractérise par un mécanisme et une thématique.

Le mécanisme peut-être interprétatif (distorsion du jugement), hallucinatoire (altération des perceptions), imaginatif (fabulation) ou intuitif (l’idée délirante s’impose au sujet). Le mécanisme organise le délire.

Les principales thématiques sont les suivants : idées de persécution (le sujet se croit persécuté ou se plaint de préjudices moraux, physiques ou matériels visant son intégrité, son honneur, ses biens, etc.), idées de grandeur, idées d’influence (le sujet se croit soumis à des forces extérieures), idées mystiques ou religieuses (particulièrement fréquentes et qui s’apparentent parfois aux idées d’influence), idées de jalousie, érotomanie (conviction délirante d’être aimé), idées d’indignité (dépréciation, dévalorisation), idées de négation (négation d’organes, de membres, de fonctions somatiques ou d’objets extérieurs, ou d’événements du passés).

Le diagnostic s’inscrit dans une logique différentielle dans laquelle il ne s’agit pas uniquement d’affirmer pour quelles raisons un diagnostic est porté. Il faut également argumenter pourquoi telles où telles autres entités ont été écartées.

En effet, nous venons de voir dans ce survol sémiologique que certains signes sont présents dans plusieurs tableaux cliniques et peuvent donc évoquer tel ou tel diagnostic.

La logique en est la suivante. Les signes et les symptômes sont regroupés en syndromes. Les syndromes sont regroupés en maladies. Des classifications existent comme nous l’avons vu précédemment.

Il faut ici être attentif au fait que certains signes et certains syndromes appartiennent à plusieurs maladies.

Toutefois, la plupart des tableaux cliniques comportent des éléments pathognomoniques qui permettent de les distinguer d’entités plus ou moins voisines. Les arbres de discussion diagnostique du DSM IV sont un outil qui permet d’orienter la discussion diagnostique.

Le diagnostic sémiologique se définit à partir des signes qui sont recueillis au travers des motifs de consultations, des antécédents (personnels et familiaux), de l’anamnèse , de l’histoire de la maladie, de l’examen du comportement, de la pensée, de l’affectivité, des traits de personnalité, des éléments médicaux et de l’évolution des troubles. Ces signes sont recueillis grâce à l’observation au recueil de renseignements d’autres personnes ou d’autres sources, d’examens psychométriques et d’entretiens.