Le comportement tabagique est renforcé par une dépendance et la substance considérée comme la principale impliquée dans la survenue de cette dépendance est la nicotine.

La perception tant psychoactive que renforçante est variable et subjective. Ainsi une cigarette sera-t-elle ressentie comme stimulante de l’éveil mais une autre comme relaxante, réductrice de tension, anxiolytique. Cette perception subjective est liée notamment à l’état initial de l’individu lorsqu’il commence à fumer, ce qui influence alors sa façon de fumer permettant ainsi une modulation de la quantité de nicotine absorbée.

Deux facteurs particuliers semblent jouer un rôle important dans la dépendance nicotinique : l’autotitration et l’effet bolus. Les fumeurs modifient leur façon de fumer et d’inhaler (rythme, nombre et volume des bouffées, longueur du mégot) pour obtenir une nicotinémie à une concentration optimale : c’est l’autotitration. Le besoin de fumer réapparaît dès que la nicotinémie baisse et le rituel de fumer est déterminé par les variations de nicotinémie. Fumer entraîne alors un pic rapide de la concentration plasmatique de nicotine, se traduisant par un véritable effet « flash ». Il semble que la séquence inhalation-bolus soit la plus génératrice de dépendance. Le fumeur a la possibilité d’opérer une véritable autotitration de sa nicotinémie mais également de moduler l’intensité des pics.

Tous les diagnostics de la CIM 10 de l’Organisation Mondiale de la Santé, y compris l’usage nocif (qui fait intervenir les conséquences psychologiques et physiques) et l’intoxication, s’appliquent aussi à la consommation tabagique.

Le questionnaire de tolérance de Fagerström et le test de dépendance à la nicotine de Fagerström caractérisent la dépendance comme une variable continue et proposent des seuils limites permettant de différencier les fumeurs selon l’intensité de leur dépendance pharmacologique. Ces questionnaires visent à préciser le degré de dépendance en tenant compte du comportement tabagique habituel et à identifier les fumeurs susceptibles de tirer bénéfices des traitements nicotiniques.

La quantification la plus simple de la consommation tabagique repose sur l’entretien avec le fumeur. Toutefois, l’exactitude de celle-ci est soumise à l’imprécision des souvenirs, aux variations de consommation au cours de différentes époques de la vie, et parfois, à une minimisation volontaire de la consommation déclarée, bien que ceci soit beaucoup plus rare que pour d’autres addictions.

Malgré ces réserves, l’entretien doit permettre de préciser :

- L'âge de la première cigarette et de la consommation régulière : la précocité de la consommation est un facteur de sévérité de la dépendance et constitue un facteur prédisposant à l’usage d’autres substances psychoactives. Il en est de même sur un plan somatique, puisque, à consommation égale, le risque de cancer bronchique est d’autant plus élevé que l’âge de début du tabagisme est précoce. La rapidité d’installation du tabagisme régulier est en faveur d’une grande vulnérabilité du fumeur aux effets psychotropes et pharmacologiques du tabac.

- L’intensité de la consommation : même si le nombre de cigarettes fumées quotidiennement est le reflet imparfait de l’imprégnation tabagique, le fumeur étant susceptible d’adapter sa façon de fumer à ses besoins, il reflète l’intensité de la dépendance tant pharmacologique que comportementale.

- Les modalités de consommation : la précocité de la première cigarette après le lever, le fait de fumer plusieurs cigarettes de suite dans les premières heures suivant le réveil traduisent la nécessité de restaurer rapidement un taux efficace de nicotinémie.

En effet, la demi-vie courte de la nicotine fait qu’après une nuit de sommeil, le fumeur est en manque, ce qui l’incite à fumer précocement. De même, l’impossibilité de s’abstenir de fumer même pour une courte période témoigne de l’importance de la dépendance.

- L’existence de signes de sevrage : les symptômes ressentis lors de tentatives d’arrêt antérieur ou lors de sevrages temporaires objectivent la réalité de la dépendance physique.

3- LE PREMIER INTERROGATOIRE DU MEDECIN

A. LE CONSEIL MINIMUM

   -Noter à chaque consultation, quel qu’en soit le motif, l’état tabagique du patient (fumeur actif, ex fumeur, fumeur passif, non-fumeur) avec la date du jour.

    -Interroger : « Avez-vous déjà songé à arrêter de fumer ? » Et lui donner une brochure d’information en cas de réponse positive.

B. LE CONSEIL PERSONNALISE

Lorsque la question du sevrage tabagique devient un motif de consultation.

Situation globale, actuelle :

1. L’histoire de l’intoxication tabagique :

              -L’âge de début.

              -Les sevrages déjà tentés ou réussis, avec rechute (nombre, méthode, raison de l’échec).

              -L’entourage tabagique.

Ä Evaluation des dépendances :

    -Comportementales et psychiques : Besoin du geste, situations conviviales, plaisir, réponse au stress, stimulation intellectuelle, soutien moral, contrôle de l’appétit et du poids.

    -Tests d’évaluation des dépendances :

    -L’évaluation de la motivation : test d’évaluation des chances de réussite.

    -L’évaluation de la dépendance pharmacologique : Auto-questionnaire de Fagerström.

Ä Sa situation personnelle.

     -La situation économique, sociale, affective.

     -L’état de santé actuel avec les antécédents personnels et familiaux.

     -Evaluation des difficultés personnelles au sevrage :

     -Embonpoint, constipation, anxiété, état dépressif, situation de stress.

     -Rechercher, derrière une demande de sevrage tabagique, un appel à l’aide pour des troubles anxiodépressifs.

C. RECHERCHE DES COMORBIDITES

Ä Majoration par le sevrage tabagique du risque de rechute dépressive des fumeurs ayant des antécédents de dépression caractérisée.

Ä Lors de souffrance psychologique, il est préférable d’attendre une amélioration avant d’entreprendre un sevrage.

Ä Reprise du tabagisme, traitement antidépresseur ? (nicotine potentiellement antidépressive ?)

-L’alcool.

Ä Si la consommation est de plus de deux verres par jour, même en l’absence de dépendance, il y a risque d’assister à une augmentation de la consommation d’alcool.

Ä S'il y a alcoolo-dépendance, l’aide d’un centre spécialisé peut être nécessaire

Ä Pour un ex-buveur, le sevrage tabagique sera plus difficile que le sevrage alcoolique car il y a souvent un terrain anxiodépressif.

Ä L’action de l’alcool plus tabac est synergique.

-Les autres drogues :

Ä Le cannabis : l’arrêt du tabac est, alors, lié à l’arrêt du cannabis, donc plus difficile à mettre en place.

Ä L’usage de cannabis n’entraîne pas forcément une dépendance au tabac.

Ä L’intoxication tabagique peut rentrer dans un tableau de toxicomanie multiple. Une stratégie est à mettre en place avec le patient, avec ses priorités, sans négliger l’intoxication tabagique.

-Le café : Faut-il arrêter de boire du café ?

La prise de certaines cigarettes est liée à un comportement de type réflexe conditionné (pavlovien). Le café est un stimulus classique pour déclencher une envie de fumer. Le fumeur doit en être prévenu et apprendre à vivre ces situations « café » sans y associer une cigarette. Le déconditionnement s’opérera au fil du temps : comme les chiens de Pavlov ne salivaient plus après une certaine période de stimulation par la clochette seule (sans l’association de la viande), le fumeur n’aura plus envie de fumer en buvant son café.

Cependant, il faut tout de même recommander aux fumeurs de diminuer la quantité de caféine qu’ils absorbent. En effet, la nicotine diminue la demi-vie de la caféine et un gros fumeur peut boire de grandes quantités de café sans conséquence désagréable. A l’arrêt du tabac, sa caféinémie augmentera et il risquera alors d’avoir des tremblements, une tachycardie, une anxiété et des insomnies ( surtout avec le petit café du soir )

-Des maladies psychiatriques :

Ä Schizophrénie.

Ä Dépression grave.

Ä " Trouble Obsessionnel Compulsif ".

Ä Addiction sans drogue. Cela demande une prise en charge spécifique.

C’est le test le plus couramment utilisé dans le monde. Il permet d’identifier les fumeurs dépendants, de quantifier cette dépendance, de faciliter l’orientation thérapeutique. Composé de 6 questions portant sur les difficultés à s’abstenir de fumer, les rythmes de consommation et la topographie de consommation, son score global est compris entre 0 et 10. Ce test a cependant ses limites et il est important de prendre en compte de façon concomitante la perception clinique et les données de l’entretien.

Les marqueurs biologiques permettent d’objectiver l’intensité de l’imprégnation tabagique et la réalité d’un arrêt.

L’oxyde de carbone est absorbé au niveau des voies aériennes distales et dépend des paramètres de l’inhalation. Il se fixe sur l’hémoglobine et un équilibre s’installe entre le CO vasculaire et extravasculaire lié à la myoglobine. L’élimination est pulmonaire. Sa demi-vie est courte (1 à 5 heures). Son dosage dans l’air expiré est facile, non invasif mais son interprétation doit tenir compte d’un éventuel apport exogène, domestique ou environnemental et du CO endogène estimé à 3 – 5 particules par millions (ppm). Chez le non fumeur, le taux habituel est inférieur à 10 ppm. Chez le fumeur de 15 cigarettes et plus, le taux dépasse habituellement le taux de 20 ppm et peut atteindre des valeurs de 70 ppm. Toutefois, le taux, reflet du tabagisme très récent, est fonction du délai écoulé depuis la dernière cigarette fumée. Enfin, la spécificité est faible chez les fumeurs n’inhalant pas. La présence du monoxyde de carbone peut également être appréhendée par le dosage de la carboxyhémoglobine, mais nécessitant un geste invasif, il ne fait pas l’objet de pratique quotidienne.

Le dosage de CO dans l’air expiré, rapide, peu coûteux, non invasif est la méthode la plus utilisée en pratique quotidienne. Des analyseurs de CO permettent une lecture immédiate et la restitution des résultats au fumeur peut avoir un effet renforçant de la motivation par prise de conscience de la normalisation des résultats dès l’arrêt de la consommation.

L’existence d’un syndrome de sevrage nicotinique témoigne de la dépendance pharmacologique et se traduit dans les heures qui suivent l’arrêt brutal ou la diminution significative de la consommation. L’intensité est variable selon les fumeurs. Il s’exprime par la survenue de symptômes tels l’existence de besoins impérieux de fumer, de troubles dépressifs, de nervosité, d’anxiété, d’agressivité, d’irritabilité, de frustration, de baisse des performances, de difficultés de concentration, d’impatience, d’agitation, de troubles du sommeil, de diminution ou de retour à la normale de la fréquence cardiaque, d’augmentation de l’appétit. La définition proposée par le DSM IV impose l’existence d’au moins quatre signes. Généralement les troubles psychiques (irritabilité, anxiété…), les troubles du sommeil atteignent leur maximum au cours de la première semaine et le sujet retourne à l’état normal au bout d’un mois. Toutefois, certaines manifestations, notamment l’augmentation de l’appétit, les troubles de la concentration sont susceptibles de persister plusieurs mois. Le désir de fumer diminue progressivement en intensité et en fréquence sur plusieurs mois.

6- PARTICULARITES DU TABAGISME POUR LA FEMME

1.Contraception et tabagisme

La cigarette complique l’utilisation des stérilets au cuivre et la contraception micro-progestative

       - Le stérilet au cuivre n’empêche pas le risque de GEU, estimé à 0 ,25% année-femme. Sauf le Miréna (au lévonorgestel) qui diminue le risque de GEU à 0,02% et le risque de grossesse intra-utérine à 0,2%.

       - Le risque de GEU, les irrégularités menstruelles, les métrorragies, les aménorrhées sont plus fréquents chez les femmes fumeuses.

       - Estroprogestatifs (EPS) et tabac multiplient le risque d’accident cardiaque par 10 avant 35 ans et par 100 après 35 ans. Les accidents cardio-vasculaires sont de 25/100 000 de 35 à 39 ans et de 50/100 000 de 40 à 44 ans.

       - L’arrêt du tabac est plus bénéfique que l’arrêt des EPS.

       - Le risque global des AVC est multiplié par deux lors de contraception orale, par cinq en cas de tabagisme (2,2 pour moins de 15 cig/jour, 3,7 au-delà de 25 cig/jour.

       - Le tabagisme augmente le risque thromboembolique, quelque soit le type d’EPS.

2. Fertilité et tabac

         - La fécondité diminue avec l’augmentation des cigarettes fumées et selon l’âge d’initiation au tabagisme (diminution de la réserve ovarienne). Les chances de succès FIV est deux fois supérieures chez les femmes non fumeuses.

         - Le tabagisme passif joue un rôle dans la diminution de la fertilité.

3. Ménopause et tabagisme

    - Elle est avancée de deux ans.

    - L’incontinence d’effort est plus fréquente(toux), les traitements sont moins efficaces.

    - Le tabagisme diminue l’effets du THS et augmente les risques de céphalées sous THS.

    - Risque accru d’ostéoporose, de fracture, de douleurs chroniques, diminution de l’effets des traitements.

4. Cancers uro-gynécologiques

        - Augmentation du risque de cancer du col de l’utérus, des cancers multiples.(concentration dans le mucus cervical de substances cancérigènes)

        - Augmentation des risque et aggravation du pronostic ;

        - Cancer de l’ovaire plus fréquent.

        - Cancer de la vulve plus fréquent et de plus mauvais pronostic.

        - Cancer de la vessie est le risque le plus important, son pronostic est plus sombre.

  5. Autres conséquences particulières

Pour la peau : augmentation de la fréquence et de la sévérité de l’acné, accélération du vieillissement de la peau, augmentation des pathologies buccodentaires bénignes ou malignes.

POUR LA FEMME ENCEINTE

    - Augmentation du risque de fausse couche, de grossesse extra-utérine et d’accouchement prématuré. Ces effets sont dose-dépendante.

    - Retard du développement du fœtus.

    - Le tabagisme maternel au premier trimestre de la grossesse a été associé de façon probable à une augmentation du risque de fentes orales, de réduction des membres, d’anomalies cardiaques et de craniosténoses.

Les cigarettes du père potentialisent, de façon certaine, les effets du tabagisme maternel, aussi bien sur les troubles de la fertilité que sur les effets tératogènes.

ALLAITEMENT ( Pr L. DAVID)

     - La nicotine se concentre dans le lait maternel à des taux 2 à 3 fois plus élevés que ceux observés dans le sang maternel.

     - L’imprégnation du nourrisson par la nicotine du lait maternel pourrait avoir des implications sur : le développement du système nerveux central, l’appareil cardio-vasculaire, la fonction respiratoire, avec troubles digestifs, agitation, tachycardie, troubles du sommeil.

     - Le taux de nicotine dans le lait est dépendant du nombre de cigarette fumée entre deux tétées et du temps séparant la dernière cigarette de la tétée.

     - La demi-vie de la nicotine dans le lait est environ de 1h30 à 2h.

     - L’exposition des nourrissons à la nicotine peut être réduite en recommandant aux femmes d’éviter de fumer au minimum 2 heures avant les tétées, le « meilleur » moment pour fumer se situant juste après la tétée.

     - De même l’utilisation de gomme nicotinique peut être nécessaire, mais à éviter deux heures avant la tétée.

7- APPROCHE THERAPEUTIQUE