Trouble obsessionnel-compulsif (TOC)

« Je suis obsédé par la crainte de faire du mal aux autres par un acte involontaire. J’ai peur d’avoir blessé quelqu’un par mes propos malveillants ou inutiles et de rendre cette personne très malheureuse. Ou j’ai peur d’avoir quitté la maison en laissant une cigarette allumée ou un appareil en marche et de causer une explosion qui pourrait détruire ma maison et tout le quartier. Cette crainte me force à tout vérifier plusieurs fois avant de sortir de chez moi puis à rentrer de nouveau pour faire une dernière vérification. »

Le trouble obsessionnel-compulsif est un trouble anxieux grave et débilitant qui afflige environ un adulte sur quarante, ce qui en fait une maladie aussi répandue que la schizophrénie et le trouble bipolaire. Il se place au quatrième rang parmi les troubles psychiatriques les plus fréquents. Le trouble obsessionnel-compulsif existe dans le monde entier et touche aussi bien les hommes que les femmes. En général, le trouble obsessionnel-compulsif se manifeste de manière progressive. Chez les deux tiers environ des personnes touchées par un trouble obsessionnel-compulsif, cette affection a commencé au cours de l’adolescence ou pendant les premières années de l’âge adulte.

Les répercussions du trouble obsessionnel-compulsif sur la qualité de la vie d’un individu sont énormes. Ce trouble peut perturber chaque aspect de la vie d’une personne, notamment sa façon de penser, ses sentiments et son comportement. Les symptômes du trouble obsessionnel-compulsif peuvent varier de légers à graves et, habituellement, s’intensifient ou s’atténuent au fil du temps. Dans les cas graves, qui concernent peut-être 20 pour 100 tout au plus des personnes diagnostiquées, des obsessions et des compulsions peuvent meubler la journée entière et entraîner une déficience importante.

Souvent les personnes atteintes d’un trouble obsessionnel-compulsif vivent ainsi pendant de nombreuses années avant que cette affection ne soit diagnostiquée et traitée. Heureusement, le traitement est maintenant très accessible et peut réussir à alléger de manière tout à fait satisfaisante le fardeau qu’entraîne cette maladie accablante et dévastatrice.

Tout le monde a des ennuis de temps à autre. Il arrive à tous de s’inquiéter d’un problème professionnel, scolaire, financier ou médical ou de s’en faire pour une connaissance ou un membre de la famille. Mais les personnes qui ont un trouble obsessionnel-compulsif peuvent se laisser gagner par l’inquiétude de manière permanente et intense. Leurs soucis ne sont pas ceux auxquels on s’attend normalement ; ils n’ont rien à voir avec les problèmes de la vie quotidienne.

Lorsqu’une personne est gagnée par l’inquiétude, on parle d’« obsession ». Les obsessions sont des pensées non provoquées ou « intrusives », des besoins ou des images qui reviennent sans cesse à l’esprit. Les personnes ayant un trouble obsessionnel-compulsif savent que leurs obsessions sont des inventions irréalistes de leur imagination, dont elles ne peuvent se défaire, devant lesquelles elles sont impuissantes et qu’elles ne parviennent pas à oublier. Elles perçoivent leurs obsessions comme quelque chose d’inacceptable et parfois de répugnant. Souvent, pour soulager leur souffrance et leur anxiété, les personnes atteintes d’un trouble obsessionnel-compulsif adoptent des rites.

Beaucoup de gens ont des rites ou des façons de faire particulières. Certains d’entre nous lisons notre journal en nous levant, le matin, ou disposons nos crayons et nos gommes à effacer dans un ordre particulier sur notre bureau. Chez les personnes touchées par un trouble obsessionnel-compulsif, ces rites peuvent devenir des fixations et se poursuivre pendant des heures. Même si la personne sait que ces rites n’ont pas de sens, elle se sent contrainte de les exécuter continuellement. Poussés à cette extrême, les rites deviennent des « compulsions ».

Parmi les compulsions courantes, notons la propreté et les vérifications excessives ou les rites mentaux tels que la prière et le besoin de répéter des mots ou de compter. Ces activités ou ces pensées aident à calmer l’appréhension et l’anxiété associées aux obsessions. Les personnes atteintes d’un trouble obsessionnel-compulsif souffrent de leurs pensées obsessionnelles et de leur comportement compulsif. Elles évitent parfois les situations qui risquent de déclencher des symptômes et, sachant que leurs pensées et leurs actions sont irréalistes, elles ont parfois de la difficulté à communiquer leurs préoccupations ou à rechercher de l’aide pour résoudre leurs problèmes.

Obsessions courantes

Les craintes qui caractérisent les obsessions suivantes entraînent généralement une anxiété immédiate. Voici un aperçu des obsessions les plus répandues :

  -Contamination

• crainte de contamination par la poussière, les microbes ou d’autres maladies (par exemple, par une poignée de main)
• crainte de sa propre salive, de son urine, de ses excréments, de son sperme ou de ses sécrétions vaginales

   -Doutes constant

• crainte d’avoir accompli ou omis d’accomplir une action qui pourrait être préjudiciable (par exemple, éteindre le four, blesser quelqu’un dans un accident de la circulation ou oublier de fermer une porte à clé)
• peur de commettre une erreur

   -Ordre

• peur que les choses ne soient pas « exactement à leur place » et s’affoler lorsque des objets sont déplacés ou touchés
• accent mis sur l’exactitude et l’ordre

   -Obsessions religieuses

• crainte d’avoir des pensées blasphématoires
• préoccupation par des images et des pensées religieuses

   -Agressivité

• crainte de se blesser (par exemple, en mangeant avec un couteau ou une fourchette,en manipulant des objets pointus ou en marchant à proximité de vitres)
• crainte de faire du tort à quelqu’un (par exemple, provoquer une intoxication alimentaire,faire du mal à un bébé, pousser une personne devant un train ou vexer quelqu’un)
• crainte de laisser échapper des obscénités en public

   -Obsessions sexuelles

• pensées, images ou envies interdites ou non désirées (par exemple, images pornographiques récurrentes)
• pensées évoquant des rapports sexuels avec des enfants ou des parents
• crainte d’être homosexuel

   -Compulsions

La plupart des gens ayant des obsessions pratiquent des rites excessifs (compulsions). Le fait de céder à ces compulsions ne leur procure aucun plaisir mais peut les aider à atténuer leur anxiété ou leur détresse. Les compulsions peuvent être très rigides et engendrer des démarches complexes. Elles ne sont pas reliées de manière réaliste à ce qu’elles visent à conjurer ; leur caractère démesuré dépasse parfois la raison. Voici une liste partielle de compulsions courantes :

   -Nettoyage/lavage

• se laver les mains trop souvent comme s’il s’agissait d’un rite ; se doucher ; prendre des bains ; se brosser les dents ; faire sa toilette souvent ou suivant une pratique détaillée ;nettoyer des articles ménagers ou d’autres objets
• éviter les situations et les objets que l’on croit « contaminés »

   -Vérifications

• s’assurer qu’on ne nuit ni à soi, ni à autrui ; s’assurer que rien de terrible ne se produise et qu’aucune erreur ne soit commise

   -Ordre/rangement

• s’assurer que tout est comme il faut ou conforme à une règle spécifique, qu’il s’agisse de draps de lit ou de notes de bureau

   -Accumulation

• collectionner des articles selon toute vraisemblance inutiles, par exemple du papier, des revues, des serviettes, des bouteilles ou des ordures
• être incapable de se débarrasser de ces articles

« Les choses continuent de rentrer dans mon appartement sans jamais en sortir. Tout est si pêle-mêle que je ne crois même pas savoir ce que j’ai. PERSONNE n’est entré chez moi depuis des années. Je suis persuadé que mes propriétaires me mettraient à la porte s’ils voyaient l’état de mon appartement. Souvent j’ai peur qu’un incendie ne se déclenche. Je n’ose pas allumer de bougies, et pourtant je les adore. J’ai peur de rencontrer quelqu’un qui me plaise car je ne pourrais jamais amener cette personne chez moi et elle serait aussi dégoûtée de moi que je le suis moi-même. »

Diagnostiquer le trouble obsessionnel-compulsif

Beaucoup de gens ont des pensées importunes, des soucis et des habitudes comportementales. Il nous arrive d’entretenir des pensées désagréables, de nous tracasser inutilement pour ceux qui nous sont chers ou de nous ronger les ongles. Cependant, le diagnostic du trouble obsessionnel-compulsif ne peut être exact que si l’on sait faire la distinction entre ces comportements et l’état psychique réel qu’engendre le trouble obsessionnel-compulsif. Dans le DSM IV : Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, l’American Psychiatric Association définit comme suit le trouble obsessionnel-compulsif :

Les caractéristiques essentielles du trouble obsessionnel-compulsif sont des obsessions ou des compulsions récurrentes qui sont suffisamment graves pour entraîner une perte de temps (elles prennent plus d’une heure par jour) ou un sentiment marqué de souffrance ou une déficience importante. À un certain stade de l’évolution du trouble, la personne reconnaît que les obsessions ou les compulsions sont excessives ou déraisonnables, mais cela ne s’applique pas nécessairement aux enfants. (DSM-IV, 1996, p. 491)

Les cliniciens savent utiliser les examens psychiatriques et les questionnaires qui permettent de déterminer la gravité des obsessions et des compulsions, ainsi que la mesure dans laquelle ces symptômes font souffrir la personne et perturbent sa vie quotidienne. Avant de poser un diagnostic de trouble obsessionnel-compulsif, les cliniciens s’assurent d’écarter ou d’exclure la possibilité que les problèmes correspondent davantage à l’un des autres troubles mentionnés aux paragraphes suivants. Il convient cependant de noter que le trouble obsessionnel-compulsif et bon nombre de ces troubles peuvent coexister.

Autres troubles anxieux courants

• Trouble panique (crises de panique) accompagné ou non d’agoraphobie (peur de quitter des lieux sûrs)
• trouble anxieux généralisé (anxiété ou inquiétude excessive pour des préoccupations quotidiennes telles les finances ou la santé)
• phobie sociale (peur de se sentir mal à l’aise ou humilié en société)
• phobie spécifique (peur d’une situation ou de quelque chose de particulier, tel que les araignées ou les hauteurs)
• état de stress post-traumatique (peur et anxiété que la personne revit lors d’un flashback rappelant un événement traumatisant)
• trouble anxieux dû à une affection générale (un examen médical pourrait écarter cette possibilité)
• trouble anxieux dû à une toxicomanie (anxiété directement reliée aux effets d’une drogue telle la cocaïne)

Autres troubles

-Personnalité obsessionnelle-compulsif
La majorité des personnes ayant une personnalité obsessionnelle-compulsive n’ont pas de trouble obsessionnel-compulsif, bien que ces deux troubles soient communément confondus. Les gens qui ont une personnalité obsessionnelle-compulsive ont des traits de caractère qui dénotent un perfectionnisme extrême, une indécision, une préoccupation pour les détails et les règles, ainsi qu’un besoin d’obtenir ce qu’ils veulent de leur famille, de leurs amis et de leurs collègues. Affichant une dévotion exagérée pour leurs activités professionnelles, ils sont souvent considérés comme des bourreaux de travail. Consciencieux à l’excès, ils montrent peu de réaction ou d’affection envers les autres et sont souvent « mesquins ». Bien que la plupart des personnes ayant un trouble obsessionnel-compulsif disent avoir un ou même deux traits laissant supposer une personnalité obsessionnelle-compulsive, pour poser un tel diagnostic, il faut que la personne ait cinq traits qui soient caractéristiques de ce type de personnalité et qu’il y ait des différences nettes et importantes entre les deux diagnostics.

-Dépression
Lorsque les gens sont déprimés, il leur arrive souvent de ruminer les fautes du passé et ce qu’ils considèrent comme des échecs. Contrairement aux personnes touchées par un trouble obsessionnel-compulsif, qui éprouvent un sentiment de détresse et le besoin de neutraliser ou de chasser des pensées ou des images récurrentes, une personne déprimée rumine souvent son état dépressif afin d’en mieux comprendre les causes et les conséquences. Les autres symptômes de la dépression – comme la perte d’intérêt pour ses activités, la fatigue et les changements d’appétit et de poids – sont plus faciles à distinguer de ceux qui caractérisent le trouble obsessionnel-compulsif, bien que souvent ils puissent coexister.

-Trichotillomanie (manie dépilatoire)
La trichotillomanie est l’habitude de s’arracher les cheveux. Contrairement aux compulsions propres au trouble obsessionnel-compulsif, qui servent à atténuer la détresse associée aux obsessions, les comportements compulsifs caractéristiques de la trichotillomanie ne servent pas à neutraliser des obsessions.

-Tics
Les tics sont des vocalisations ou des actes moteurs soudains et brusques. Un peu comme la trichotillomanie, les tics ne sont ni précédés d’obsessions ni destinés à réduire une détresse obsessionnelle.

-Psychoses
Il y a une différence importante entre l’obsession (associée au trouble obsessionnel-compulsif) et le délire (associé aux troubles causant une psychose, par exemple la schizophrénie) : contrairement à une personne qui est en proie au délire, la personne qui a des obsessions est généralement consciente de l’irrationalité de ses craintes. Les autres symptômes de la schizophrénie, tels que les hallucinations auditives et visuelles et les difficultés de la parole, ne sont pas fréquents chez les personnes ayant un trouble obsessionnel-compulsif.

Traitement

La thérapie cognitive vise à:

-apprendre aux sujets à observer leurs propres cognitions, émotions et solutions. Les sujets sont incités à utiliser des fiches d'auto enregistrement des pensées, des émotions et des situations;

-aider le sujet à mettre en question ses systèmes irrationnels de pensée. Des techniques de questionnement et de recherche de pensées alternatives, divergentes sont apprises aux sujets;

-proposer au sujet des tâches d'exposition et de prévention de la réponse ritualisée.

De nombreuses études concluent que la thérapie cognitivo-comportementale associée à un traitement médicamenteux se révèle le traitement le plus bénéfique (Jenike, 1993). L'exposition et les techniques de prévention de la réponse ritualisée donnent des résultats satisfaisants chez 50 à 80 % des patients (Cottraux, 1989; Fals, Lucente et Shafer, 1993) et le traitement se montre efficace à long terme (3 à 6 ans selon Cottraux, 1989).