On retrouve souvent dans l'anamnèse une carence affective, une maltraitance, des abus sexuels.

Les éléments suivants, installés à l'adolescence, et de façon prolongée, peuvent évoquer une personnalité borderline :

• sentiments de vide, d'ennui
• sentiment d'être abandonné
• dévalorisation
• abus de substances (alcool, stupéfiants)
• automutilations, conduites à risque (par ex. conduire en état d'ébriété, prostitution), tentatives de suicide
• intolérance à la frustration
• fragilité narcissique : extrême vulnérabilité au jugement d'autrui
• difficulté à identifier et à réguler ses émotions
• trouble du comportement alimentaire
• trouble de la sexualité

La personnalité borderline est parfois, mais pas toujours, associée à un trouble bipolaire. De brefs épisodes psychotiques (délires) sont possibles mais toujours de façon limitée dans le temps, parfois en rapport avec la consommation de substances toxiques. En aucun cas le trouble borderline n'est une schizophrénie.

L'évolution naturelle de ce trouble de la personnalité est l'apparition de symptômes à l'adolescence, et leur régression vers l'âge de 40 ans. Tout l'enjeu de la prise en charge est d'accompagner ces années de « jeune adulte » le mieux possible.

Les relations humaines du patient sont souvent très instables. Ceci est en rapport avec son image de lui-même troublée. Ainsi même des liens émotionnels intenses n'empêchent pas que la position vis-à-vis des membres de la famille, d'amis ou de partenaires soudainement tourne d'idéalisation (admiration et amour fort) en dépréciation.

Quand le patient croit être traité de façon injuste (que cela soit vrai ou non), il réagit souvent violemment et impulsivement et ne trouve, des jours et des semaines durant, pas d'issue à son univers d'idées de vengeance, de reproches vis-à-vis de lui-même et des autres ou même de haine de soi-même. Beaucoup de gestes des autres sont interprétés faussement ou qualifiés comme hostiles de par une sur-interprétation. Ils sont intensément analysés et examinés par rapport à leur contenu de « signaux ». La personne a des difficultés à interpréter justement le comportement des autres. Sa perception de l'autre est très changeante (« constance d'objet insuffisante »).

Il y a un rapport entre la peur d'être abandonné et la difficulté de se sentir émotionnellement lié à une personne-clé quand celle-ci est absente (« constance d'objet insuffisante »). Cela aboutit à un sentiment d'être abandonné et de n'avoir aucune valeur. Dans ces contextes, il peut y avoir des menaces de suicide ou des tentatives de suicide.

Critères diagnostiques du DSM-IV

Le trouble de la personnalité borderline est décrit comme: « un schéma envahissant d'instabilité dans les relations interpersonnelles, de l'image de soi et des affects, également marqué par l'impulsivité commençant chez le jeune adulte et présent dans un grand nombre de contextes. »— DSM-IV, axe 2

Selon le DSM-IV, il faut au moins 5 des 9 critères présent pendant un laps de temps significatif :

1. Efforts effrénés pour éviter un abandon réel ou imaginé.
2. Mode de relations interpersonnelles instables et intenses caractérisées par l'alternance entre les positions extrêmes d'idéalisation excessive et de dévalorisation.
3. Perturbation de l'identité : instabilité marquée et persistante de l'image ou de la notion de soi.
4. Impulsivité dans au moins deux domaines potentiellement dommageables pour le sujet (par ex., dépenses excessives, sexualité, toxicomanie, conduite automobile dangereuse, crises de boulimie)
5. Répétition de comportements, de gestes ou de menaces suicidaires, ou d'automutilations.
6. Instabilité affective due à une réactivité marquée de l'humeur (par ex., dysphorie épisodique intense, irritabilité ou anxiété durant habituellement quelques heures et rarement plus de quelques jours)
7. Sentiments chroniques de vide.
8. Colères intenses et inappropriées ou difficulté à contrôler sa colère (par ex., fréquentes manifestations de mauvaise humeur, colère constante ou bagarres répétées)
9. Survenue transitoire dans des situations de stress d'une idéation persécutoire ou de symptômes dissociatifs sévères.

Comportements d'auto-agressivité
Les personnes atteintes du syndrome borderline doivent faire face à une énorme souffrance psychique. Elles n’ont jamais appris à gérer leurs sentiments, c’est pourquoi elles retournent toute leur colère, leur tristesse et leur agressivité contre elles-mêmes. Elles utilisent l’automutilation pour faire retomber la pression intérieure. De nombreux malades se tailladent les bras ou se tapent la tête contre les murs. Il leur arrive de se blesser gravement, voire mortellement. Les patients ne peuvent pas s’en défaire. Ils commencent par se couper de façon superficielle et puis toujours plus profondément. La maîtrise des émotions et la perception de la douleur s’en trouvent d’autant plus fragilisées.
Il existe différentes manières de se faire du mal, que ce soit en conduisant dangereusement ou en développant des troubles alimentaires. Cela peut aussi se traduire par une addiction au jeu ou à la drogue. De nombreuses personnes borderline se mettent sciemment dans des situations à risque, afin de mieux prendre conscience d’elles-mêmes et de la réalité qui les entoure. La plupart d’entre elles ont déjà fait plusieurs séjours en hôpital psychiatrique et le taux de suicide de ces patients est particulièrement élevé : près de 10 % décident de mettre fin à leurs jours.
 

Traitement

Psychothérapie  comportementale dialectique:

Cette approche spécifique au traitement du trouble de l'état limite a été développé par Marsha Linehan à l'Université de Washington à Seattle dès les années 1980. La recherche établit que cette thérapie est plus efficace que les approches usuelles en ce qui concerne le comportement suicidaire et les hospitalisations. De plus, les patients abandonnent moins fréquemment la thérapie.

La philosophie de l'approche de Linehan est basée sur la dialectique de Marx et Hegel. Cette thérapie s'inscrit dans une approche globale de la personne d'un point de vue bio-psycho-social. Et de ce fait, elle est considérée comme une traitement cognitivo-comportemental. Cette perspective permet de travailler sur la pensée dichotomique typique de ce trouble de la personnalité, appelée clivage par les psychanalystes. Le thérapeute aide le patient à intégrer les deux polarités.

La psychothérapie dialectique comportementale contient quatre phases, qui suivent le pré-traitement. Le pré-traitement sert à obtenir des informations pour arriver à une décision mutuelle du thérapeute et du patient à travailler ensemble. Dans les années qui suivent, le patient arrive à intégrer le passé, le présent et le futur, les visions contradictoires de soi et d'autrui, en somme d'accepter la réalité telle qu'elle est.

Depuis les années 90, les hôpitaux allemands utilisent la thérapie comportementale dialectique pour soigner les patients borderline. Les médecins se servent de stimuli olfactifs, gustatifs ou thermiques comme alternatives à l’automutilation. Parfums, packs de glace, piment… Tout cela est censé aider les patients à sortir de leur état d’extrême excitation. Cette thérapie a pour but de leur enseigner un nouveau moyen d’exorciser leurs souffrances.
Les patients apprennent à résister au stress, à gérer les tensions et à maîtriser leurs émotions de façon à éviter tout risque de dérapage. Ils travaillent sur leurs sentiments émotionnels tout en y intégrant le facteur humain : le patient doit parvenir à s’imposer à autrui sans être rejeté par les uns ou les autres au bout du compte.

Des études ont montré que la thérapie comportementale dialectique permettait de réduire considérablement le taux de suicide ainsi que le nombre et la durée des séjours en clinique. Cette thérapie offre également aux patients une meilleure intégration sociale et professionnelle. Malgré cela, rares sont les pays européens à utiliser cette méthode.