troubles_somatoformes


PsyMaroc

-La somatisation chez le nourrisson et enfant

-Prise en charge thérapeutique des troubles somatoformes

Symptômes somatiques en Psychologie clinique

Troubles somatoformes

Ce sont des troubles dont la caractéristique commune est la présence de symptômes physiques qui suggèrent un trouble organique mais qui ne sont pas totalement expliqués par une affection médicale générale, par le trouble physique en question, par l’effet direct d’une substance ou par un autre trouble mental bien défini (ex. un trouble panique ou obsessionnel-compulsif). Ils ne sont pas sous la volonté de la personne ( à différentier des trouble factice et de la simulation).

Ces symptômes doivent causer une grande détresse ou une perturbation significative du fonctionnement social, professionnel ou personnel de la personne.

A la différence des Troubles factices et de la Simulation, les symptômes physiques ne sont pas volontaires (c.‑à‑d. sous le contrôle de la volonté). Les Troubles somatoformes se distinguent du cadre des Facteurs psychologiques influençant une affection médicale par le fait qu’aucune affection médicale générale ne peut être diagnostiquée pour rendre compte complètement des symptômes physiques. Ces troubles sont regroupés en un chapitre unique car ils nécessitent tous la même démarche clinique (à savoir exclure une affection médicale générale inapparente ou bien une substance comme la cause des symptômes physiques) plutôt qu’en raison d’une étiologie ou de mécanismes supposés communs. La classification trouble somatoforme du DSM-IV n'est pas basée sur une étiologie (causes) ou des mécanismes communs mais sur la démarche médicale requise, c'est à dire l'exclusion d'une affection médicale ou une substance comme cause des symptômes physiques. Ainsi alors que l'hypocondrie est un trouble de nature anxieuse, la conversion serait plutôt un trouble de nature dissociative. Ces troubles sont souvent rencontrés en médecine générale.

Tous ces troubles peuvent être à l'origine d'une grande souffrance et entraîner un nomadisme médical pouvant aller jusqu'à l'intervention chirurgicale.

Les troubles somatoformes sont un problème de santé publique important en raison de leur prévalence, des coûts et de l'invalidité psychique et sociale qu'ils engendrent. Pour le médecin praticien, les patients somatisant représentent une prise en charge difficile.

Les troubles somatoformes sont la somatisation, la conversion, le trouble douloureux, l'hypocondrie et la peur d'une dysmorphie corporelle. Ces troubles sont caractérisés par la présence de symptômes physiques qui ne peuvent s'expliquer complètement.

      La principale critique faite à la classification des troubles somatoformes dans le DSM III-R et IV est que les critères diagnostiques sont extrêmement restrictifs et qu'ils ne permettent donc de diagnostiquer que les cas les plus sévères. En termes psychométriques, on peut dire que sa sensibilité est très basse alors que sa spécificité est élevée. Cette classification par catégories diagnostiques est également critiquée pour refléter une approche dichotomique corps/ esprit.

-1-Trouble somatisation (syndrome de briquet; ex hystérie) : trouble polymorphe qui commence avant l’âge de 30 ans, durent des années. Combinaison de de douleur (tête, dos, articulations, extrémités, poitrine, rapports sexuels...), symptômes gastro-intestinaux, sexuels, pseudo-neurologiques, antécédents de plaintes somatiques. Les symptômes surviennent à n'importe quel moment et ne sont jamais produits intentionnellement.

- Définition

      Lipowski définit le processus de somatisation comme « une tendance à ressentir et à exprimer des symptômes somatiques dont ne rend pas compte une pathologie organique, à les attribuer à une maladie physique et à rechercher dans ce contexte une aide médicale. » Ce processus de somatisation interviendrait en réponse à un « stress psychosocial ou une souffrance psychologique ».

      Cette définition, actuellement largement acceptée et reprise par d'autres auteurs, se démarque de celle plus ancienne, de maladie psychosomatique, incluant un lien de causalité entre traits psychologiques et maladie organique lésionnelle.

      Pour Cathébras et Rousset, le concept de somatisation tel qu'il est défini ci-dessus recouvre en fait trois situations théoriquement distinctes :

la somatisation comme manifestation « masquée » d'un trouble psychiatrique;

la somatisation comme un groupe de désordres psychiatriques spécifiques ;

la somatisation comme un style de comportement vis-à-vis de la santé et de la maladie,
(« illness behaviour ») , ce dernier point de vue se rapprochant le plus de la définition de Lipowski.

-Somatisation comme manifestation masquée d'un trouble psychiatrique

      Plusieurs études cliniques et épidémiologiques montrent une forte association entre somatisation et troubles dépressifs et anxieux. Plus de la moitié des patients avec un diagnostic de maladie psychiatrique pris en charge par des médecins de premier recours se présentent avec des symptômes somatiques seuls, alors que moins de 20% se présentent avec des symptômes psychologiques.

      Entre 10 et 30% des patients avec le diagnostic de trouble dépressif se présentent avec des symptômes somatiques: ils se plaignent essentiellement de symptômes physiques liés à l'état dépressif (fatigue, perte pondérale) et minimisent la partie affective et cognitive du trouble. Les troubles anxieux se manifestent souvent par des symptômes somatiques de type douleurs thoraciques, palpitations, épigastralgies ou vertiges qui peuvent amener le patient à consulter un médecin somaticien plutôt qu'un psychiatre. Il y a là un continuum, entre la situation où le patient décrit d'abord des plaintes somatiques, mais est capable d'exprimer une souffrance psychologique et celle où l'élargissement de la plainte au vécu psychique est impossible.

      On peut évoquer dans une optique psychodynamique, le concept d' « alexithymie » proposé par Nemiah et Sifnéos en 1970, pour décrire une difficulté à exprimer ses émotions. Cette notion est proche de celle de « pensée opératoire » décrit par Pierre Marty de « l'Ecole Psychosomatique de Paris » quelques années plus tôt, qui associe pauvreté de la vie fantasmatique et discours collé à la réalité et dépourvu d'émotions. Pour certains auteurs, une partie des patients somatisants auraient un fonctionnement de ce type.

      D'autres auteurs évoquent comme explications à la mise en avant des plaintes somatiques lors de troubles dépressifs le désir du patient d'éviter un label psychiatrique, l'inaptitude du praticien à reconnaître une souffrance psychologique ou encore des facteurs socioculturels.

      Le spectre de l'expression de la plainte décrit ci-dessus, qui conduit à la somatisation, peut concerner des patients différents ou l'évolution d'un individu : un patient anxieux ou déprimé qui exprime ses plaintes sur le plan somatique expérimente « le rôle de malade » et en fonction d'éventuels bénéfices secondaires, peut accentuer sa tendance à somatiser, par un processus cognitif plus ou moins conscient. Il semble que les patients anxieux, chez qui le diagnostic est posé tôt dans l'évolution et qui bénéficient d'une prise en charge adéquate, perdent cette « tendance » à somatiser, ce qui n'est pas le cas des patients souffrant de troubles dépressifs.

      Par ailleurs, le degré de souffrance psychologique et de co-morbidité psychiatrique chez les patients somatisants a été démontré dans une étude qui évaluait le profil psychologique des patients admis dans une unité spécialisée dans les troubles somatoformes.Les auteurs ont utilisé le questionnaire Symptom Check List-90 (SCL-90), qui mesure la présence et l'intensité de dix catégories de symptômes psychologiques, y compris l'anxiété et l'humeur dépressive. Les patients somatisants présentaient de façon générale une souffrance psychologique plus marquée que le groupe de patients médicaux non-somatisants, en montrant des scores plus élevés à chaque niveau. Le groupe somatisant avait également un taux plus élevé d'antécédents d'abus d'alcool et d'autres substances.

-Somatisation comme groupe de désordres psychiatriques spécifiques

      Le terme de « troubles somatoformes » est apparu dans le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder de l'American Psychiatric Association (DSM III) en 1980 pour regrouper, dans un même chapitre, les troubles caractérisés par la présence de symptômes physiques suggérant l'existence d'une maladie somatique, en l'absence d'une lésion organique ou d'un mécanisme physiopathologique défini, à la base d'une souffrance cliniquement significative et/ou d'un dysfonctionnement social, et pour lesquels il existe de fortes présomptions que les symptômes soient liés à des facteurs psychologiques. Les « troubles somatoformes » sont donc répertoriés depuis lors dans les manuels de diagnostic et de classification nosologiques des maladies psychiatriques, c'est à dire la quatrième édition du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM IV) et la dixième révision de la Classification Internationale des Maladies (CIM 10) de l'OMS.

      Plusieurs études ont montré qu'il existe une co-morbidité importante entre le « trouble somatisation » et d'autres affections psychiatriques. Par exemple, parmi 119 patients qui remplissaient les critères du trouble somatisation selon le DSM-III-R, 54.6% avaient un diagnostic de dépression majeure, 33.6% de trouble anxieux généralisé et 31.1% de troubles phobiques. D'autres études ont relevé la co-morbidité qui existe entre « trouble somatisation » selon le DSM-III-R et troubles de la personnalité : la prévalence de ces derniers était de 72% parmi les patients souffrant du « trouble somatisation », pour 36% pour le groupe contrôle, avec une prévalence élevée de troubles de personnalité dépendante, histrionique et passive-aggressive.

      Tel qu'il est défini dans le DSM-IV, le « trouble somatisation » est très rare, puisqu'il concerne 0.05-0.6 % de la population.

-Somatisation comme comportement anormal vis-à-vis de la santé et de la maladie

      Cette approche considère la somatisation comme un processus composé de trois aspects subjectif, cognitif et comportemental.

Chaque individu, même en bonne santé, ressent régulièrement des changements dans ses perceptions et fonctions corporelles, mais procède à un filtrage des informations. Telle sensation physique peut être ressentie ou non, perçue comme préoccupante ou pas et en fonction de cela, amener ou non à solliciter un système de soins.

Le fait de percevoir une sensation anormale ou gênante représente l'aspect subjectif, la façon de l'interpréter (comme un signe d'une maladie grave par exemple) l'aspect cognitif, et l'action qui en résulte l'aspect comportemental (par exemple le fait d'exprimer une plainte et de chercher une aide médicale).

Le processus qui conduit un sujet à considérer une sensation physique ou un changement corporel comme un symptôme semble être un processus complexe, influencé par l'éducation, le niveau de stress psycho-social et l'état physiologique. Cette notion appelée comportement-maladie ou « illness behaviour », voire « abnormal illness behaviour » a été développée dans les années soixante par Mechanic et Pilowsky. Les différentes étapes de la prise en charge (consulter un généraliste, puis un spécialiste, subir des investigations complémentaires, etc.), y compris la mise au repos voire l'arrêt de l'activité professionnelle contribuent secondairement à un phénomène d'amplification somatique que l'on peut considérer comme la base cognitive de la somatisation.

      La somatisation telle qu'elle est définie ci-dessus se rapproche du concept de « symptôme médicalement inexpliqué », terme qui a l'avantage de décrire une situation clinique fréquente, sans préjuger de l'étiologie psychologique du symptôme présenté par le patient.
      Dans ces différents aspects, la somatisation correspond à une discordance entre le vécu somatique du patient et l'interprétation psychosociale du soignant , entre une vision subjective et objective de la santé et de la maladie. La somatisation résulte donc toujours d'une interaction entre le patient et un système de soins.

      Le comportement du patient somatisant n'est pas celui qu'attend le médecin dans une relation classique médecin-malade dans un système de santé moderne : un patient devrait se plaindre de façon raisonnable d'un symptôme physique en rapport avec une lésion organique, ou alors exprimer par son discours une souffrance émotionnelle ; il devrait accepter le point de vue du médecin et suivre les conseils et le traitement proposés. Le patient somatisant n'entre pas dans ce schéma conventionnel, et ceci est à la base d'une relation médecin-patient difficile, générant d'importantes frustrations de part et d'autre.

- Facteurs étiologiques du trouble somatisation

      Plusieurs théories étiologiques ont été évoquées par rapport aux aspects biologiques, psychologiques, comportementaux et socioculturels des troubles somatoformes en général. De manière schématique, on peut classer les facteurs étiologiques en facteurs prédisposants, précipitants et de chronicisation.

      Plusieurs théories étiologiques ont été évoquées par rapport aux aspects biologiques, psychologiques, comportementaux et socioculturels des troubles somatoformes en général. De manière schématique, on peut classer les facteurs étiologiques en facteurs prédisposants, précipitants et de chronicisation .

    a) Facteurs favorisants

      Parmi les facteurs favorisants, un des plus importants semble être l'éducation ou l'apprentissage du comportement à avoir face aux symptômes et à la maladie: une attention exagérée des parents à la santé et/ou aux symptômes que présente l'enfant semble être un facteur favorisant, de même que « l'exposition » d'un enfant à un membre de sa famille souffrant d'une maladie grave ou qui obtient des bénéfices secondaires importants à la faveur soit d'une maladie somatique, soit de symptômes médicalement inexpliqués. L'enfant qui apprend ainsi que le fait d'être malade ou d'exprimer des symptômes somatiques permet d'avoir une plus grande attention ou d'éviter les conflits, est à risque de développer ultérieurement une tendance à la somatisation comme stratégie de « coping ».

      Des études récentes semblent démontrer que des antécédents de maltraitance ou d'abus sexuels dans l'enfance peuvent prédisposer au développement de symptômes médicalement inexpliqués, plus spécialement de douleurs chroniques idiopathiques.

      Certaines « particularités » de personnalité, comme la dépendance, le sentiment d'infériorité et le déni des conflits ou certains styles de réponses cognitives, comme la tendance à la globalisation et au catastrophisme, semblent également être des facteurs de risque pour la somatisation.

      Enfin, on peut évoquer à nouveau ici la notion d'alexithymie, définie comme une difficulté à exprimer verbalement des émotions qui, pour certains auteurs, serait un mode de fonctionnement propre aux patients somatisants.

     b) Facteurs précipitants

      Les facteurs précipitants comportent les « life events », à savoir toutes les situations susceptibles d'induire un stress personnel, objectif ou subjectif. Dans les événements de vie, une place particulière doit être donnée au deuil et à la notion de perte, fréquemment retrouvés dans les histoires personnelles des patients somatisants.

     c) Facteurs de chronicisation

      Les facteurs de chronicisation permettent à la somatisation de s'installer. Ils regroupent à la fois les prédispositions individuelles et une interaction complexe entre le patient, son entourage, son médecin et le système de soins. Certains individus, au fonctionnement psychique mentionné ci-dessus, auraient tendance à adopter la somatisation comme une façon de faire face aux adversités de la vie, à leurs besoins et conflits psychologiques, à leurs sentiments de culpabilité ou de colère et à une mauvaise estime d'eux-mêmes.

      Dans le modèle psychodynamique, le symptôme aurait pour but d'éviter un conflit intra-psychique (bénéfice primaire) ou de répondre à des besoins psychologiques inconscients, notamment la dépendance (bénéfice secondaire). Exprimer une détresse psychique par un symptôme somatique peut être alors considéré comme un mécanisme de défense pour garder inconscients des sentiments non-acceptables. Une étude a ainsi montré que chez les patients présentant à la fois un trouble dépressif et une somatisation, celle-ci surviendrait généralement en premier, sur un mode chronique, avec ultérieurement la survenue d' épisodes transitoires de dépression. Ces données étayent la théorie de la somatisation vue comme une défense contre une souffrance ou un conflit intra-psychique : quand le mécanisme de défense fonctionne moins bien, le trouble de l'humeur apparaît.

      La réponse du système de soins aux patients présentant des plaintes chroniques inexpliquées peut être un facteur de chronicisation : une réponse bio-médicale seule, avec la multiplication des examens à la recherche d'une étiologie organique, semble être corrélée à une évolution défavorable des patients vers la chronicisation de leurs plaintes et de leurs symptômes.

- Prévalence du trouble somatisation

      La prévalence des troubles somatoformes dépend de la définition et des critères diagnostiques utilisés. Comme mentionné précédemment, la majorité des auteurs s'accorde à dire que les définitions du DSM-IV et de l'ICD-10 sont trop restrictives et que la prévalence des troubles somatoformes ainsi définis ne reflète pas la fréquence élevée des situations cliniques rencontrées par les médecins. Le trouble somatisation, tel qu'il est défini dans le DSM-IV aurait ainsi une prévalence de 0.05 à 0.6% dans la population générale. Plusieurs auteurs ont alors proposé d'utiliser d'autres critères et échelles de diagnostic.

      Escobar a proposé, dans les années 80, une version « abrégée » du trouble somatisation : le « somatic symptom index » défini par la présence de quatre symptômes somatiques (extraits d'une liste de 37 symptômes somatiques détaillés dans le Diagnostic Interview Schedule) pour les hommes et de six pour les femmes. Cet index a été jugé utile par d'autres auteurs. Dans une étude réalisée dans un service de santé de premier recours, les auteurs trouvent que le trouble somatisation défini selon les critères du DSM-IIIR aurait une très faible prévalence (entre 0.06-0.5%) alors qu' un cinquième de la population (22%) remplirait les critères pour la version « abrégée ». Les « somatisants » définis selon ces critères avaient, de façon significative, une co-morbidité psychiatrique et un degré d'invalidité (journées passées au lit, d'arrêt-maladie) plus élevés que les non-somatisants.

      Kroenke a déterminé, dans une large étude où plus de 13000 personnes ont été interrogées dans le cadre de « l'Epidemiologic Catchment Area Program », la prévalence de symptômes somatiques dans la population générale; les symptômes douloureux avaient les prévalences les plus élevées (douleurs articulaires 37%, douleurs du dos 32%, céphalées 25%, etc.) puis venaient la fatigue (24%) et les vertiges (23%) ; la majorité des symptômes (84%) était considérée comme gênante pour les activités de la vie quotidienne et avait amené les sujets à prendre des médicaments et/ou à consulter un médecin. Un tiers de ces symptômes a été attribué à des facteurs psychiatriques ou indéterminés.

      Le même auteur a proposé, quelques années plus tard, le concept de « multisomatoform disorder » (MSD), comme une alternative au trouble somatoforme indifférencié du DSM-IV; il est défini par la présence d'au moins trois plaintes somatiques inexpliquées et invalidantes (tirées d'une « check-list » de 15 symptômes) ainsi que d'une histoire de somatisation chronique (c'est-à-dire présence de symptômes inexpliqués, plus de jours avec que sans, pendant au moins deux ans). Dans une étude portant sur 1000 patients de médecine de premier recours, le « multisomatoform disorder » était retrouvé dans 8% des cas, et en comparaison avec les troubles de l'humeur et les troubles anxieux, était associé à plus de jours d'arrêt-maladie et à une plus grande utilisation des ressources de santé.

      Toujours dans le domaine de la médecine de premier recours, Kirmayer a montré que trois formes de somatisation méritent d'être distinguées, car elles surviennent plus souvent isolément qu'ensemble. Dans une étude portant sur 685 patients consultant deux centres de médecine générale, 26.3% d'entre eux présentaient une forme ou plus de somatisation : 16.6% remplissaient les critères du trouble somatisation infra-clinique (le « symptom somatic index » d'Escobar) ; une préoccupation hypocondriaque, définie comme la crainte de souffrir d'une maladie grave, était présente chez 7.7% des patients ; les présentations somatiques des dépressions majeures et des troubles anxieux avaient une prévalence de 8%. Ces trois formes de somatisations étaient associées à des caractéristiques socio-démographiques différentes, elles relèveraient de processus cognitifs relativement distincts, ce qui impliquerait une prise en charge thérapeutique spécifique.

      Enfin, Bridges et Goldberg ont montré dans une étude épidémiologique souvent citée, que la « somatisation » était un phénomène fréquent, et représentait une proportion importante de « morbidité psychiatrique cachée » dans le domaine des soins de santé primaire : un tiers des nouveaux cas dans une consultation de généralistes étaient des syndromes psychiatriques selon le DSM III, et sur ce total, plus de la moitié des patients se présentaient avec des symptômes somatiques seuls.

      Les différentes prévalences énumérées ci-dessus concernent le système de soins de premier recours (consultations ambulatoires chez des médecins généralistes ou internistes). La prévalence des diagnostics de somatisation parmi les patients hospitalisés a été moins étudiée. Ce diagnostic est cité dans un à deux pour cent des rapports de sortie dans une étude anglaise. Sur un échantillon de 213 patients hospitalisés dans des services de médecine et de chirurgie générale d'un hôpital universitaire, de Gruy et coll. trouvent que 9% de ces patients remplissaient les critères du trouble somatisation du DSM III. Fink a étudié une population de patients qui, sur une période de huit ans, a été admise au moins dix fois dans un hôpital général : 19% de ces patients ont été diagnostiqués comme « somatisants persistants », à savoir qu'ils ont été hospitalisés de façon répétée pour des symptômes physiques médicalement inexpliqués. Ceci correspond à une fréquence de la somatisation durable dans la population générale des pays occidentaux estimée à 0.6 pour mille pour les hommes et à 3.2 pour mille pour les femmes.
- Diagnostic du trouble somatisation

Le chapitre des troubles somatoformes du DSM-IV comprend les entités suivantes : le trouble somatisation, le trouble de conversion, l'hypocondrie, le trouble douloureux et le trouble somatoforme indifférencié.

      Le « trouble somatisation » est défini dans le DSM-IV par une anamnèse de plaintes somatiques multiples, ayant débuté avant l'âge de 30 ans, aboutissant à une demande de traitement et/ou à une altération significative du fonctionnement social et professionnel ; pour remplir les critères il faut quatre symptômes douloureux ( quatre localisations ou fonctions du corps), deux symptômes gastro-intestinaux, un symptôme sexuel et un symptôme pseudo-neurologique ; aucun des symptômes ne peut s'expliquer complètement par une affection médicale générale connue ou par l'effet d'une substance.

      Dans la CIM-10, les directives pour le diagnostic de la « somatisation » reposent sur chacun des éléments suivants :

               a- des antécédents de plaintes somatiques multiples et variables pendant au moins deux ans, ne pouvant être expliquées par un trouble somatique identifiable,

               b- un refus persistant d'accepter les conclusions des médecins concernant l'absence de toute cause organique et

               c- une perturbation du comportement et une altération du fonctionnement social et familial.

      Dans le « trouble somatisation » défini selon le DSM-IV ou la CIM-10, il y a une importante prépondérance féminine. Historiquement le « trouble somatisation » est l'équivalent de « l'Hystérie », décrite par Briquet au 19^ème siècle.

A. Antécédents de plaintes somatiques multiples, débutant avant l’âge de 30 ans, se manifestant pendant une période de plusieurs années et aboutissant à une demande de traitement ou bien à une altération significative du fonctionnement social, professionnel ou dans des domaines importants.

B. Chacun des critères suivants doit avoir été rempli, les symptômes eux-mêmes survenant à n'importe quel moment de l'évolution de la perturbation :

             (1) Quatre symptômes douloureux: : antécédents de douleur touchant au moins quatre localisations ou fonctions du corps (p.ex : la tête, le dos, les articulations, les extrémités, la poitrine le rectum, la menstruation, les rapports sexuels, la miction).

             (2) Deux symptômes gastro‑intestinaux: antécédents d'au moins deux symptômes gastro‑intestinaux autres que des douleurs (p. ex., nausées, ballonnements, vomissements en dehors de la grossesse, diarrhée, ou intolérance à plusieurs aliments différents).

             (3) Un symptôme sexuel : antécédents d'au moins un symptôme sexuel ou de l'appareil génital autre qu'une douleur (p. ex., désintérêt sexuel, anomalies de l'érection ou de l'éjaculation, règles irrégulières, règles excessives, vomissements tout au long de la grossesse.

            (4) Un symptôme pseudo‑neurologique : antécédents d'au moins un symptôme ou d'un déficit évoquant une affection neurologique autre qu'une douleur (symptômes de conversion comme un trouble de la coordination ou de l'équilibre, une paralysie ou une faiblesse musculaire localisée, des difficultés de dég1utittion ou une « boule dans la gorge », une aphonie, une rétention urinaire, des hallucinations, une perte de la sensibilité tactile ou douloureuse, une diplopie, une cécité, une surdité, des crises convulsives ; des symptômes dissociatifs comme un amnésie , une perte de conscience autre qu’un évanouissement.

C. (1) soit (2)

            (1) après des examens médicaux appropriés, aucun des symptômes du Critère B ne peut s'expliquer complètement ni par une affection médicale générale connue, ni par les effets directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament)

          (2) quand il existe une relation avec une affection médicale générale, les symptômes physiques ou l'altération du fonctionnement social ou professionnel qui en résulte sont nettement disproportionnés par rapport à ce que laisseraient prévoir l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complémentaires.

D. Les symptômes ne sont pas produits intentionnellement ou feints

comme dans le Trouble factice ou la Simulation.



- Troubles mentaux associés à la somatisation

Les individus atteints de ce trouble expriment habituellement leurs plaintes en des termes imagés et excessifs mais ils donnent souvent peu d'informations factuelles précises. Ils racontent fréquemment leurs troubles de façon inconsistante ou contradictoire, si bien que pour mettre en évidence un comportement de plaintes somatiques répétées lors de l'entretien diagnostique, il est préférable de reconstituer l'histoire de l'ensemble des traitements médicaux et des hospitalisations antérieurs plutôt que de chercher à cocher une liste de symptômes.

Ces sujets sont souvent demandeurs de prescriptions auprès de plusieurs médecins en même temps (nomadisme médical), ce qui peut aboutir à des associations compliquées et parfois hasardeuses de traitements. L'usage fréquent de médicaments peut entraîner des effets indésirables et des troubles liés à l'utilisation d'une substance.

II est très fréquent que des symptômes anxieux ou une humeur dépressive soient au premier plan : ils peuvent expliquer que ces sujets soient vus dans un centre de santé mentale. On peut observer des comportements impulsifs et antisociaux, des menaces et des tentatives de suicide, et des dissensions conjugales. La biographie de ces individus, particulièrement lorsqu'ils présentent conjointement des troubles de la personnalité, est souvent aussi chaotique et compliquée que leur histoire médicale.

Ces individus subissent généralement de nombreux examens médicaux, des investigations diagnostiques ; ils sont hospitalisés, opérés, et ainsi souvent exposés à des risques supplémentaires de morbidité propres à ces différentes interventions. Le Trouble dépressif majeur, Trouble panique et les Troubles liés à l'utilisation d'une substance sont fréquemment associés au Trouble somatisation. Les Troubles de la personnalité les plus fréquemment associés sont la Personnalité histrionique, la Personnalité borderline et la personnalité antisociale.
- Caractéristiques liées à la culture et au sexe

Le type et la fréquence des symptômes somatiques peut varier selon les cultures. Par exemple la sensation que les mains ou les pieds brûlent ou bien l'impression d'avoir des vers dans la tête ou des fourmis rampant sous la peau, lorsqu'elles ne sont pas délirantes, représentent des symptômes pseudo‑neurologiques qui sont plus répandus en Afrique et dans le Sud de l'Asie qu'en Amérique du Nord.

Les symptômes en relation   avec la fonction de reproduction masculine sont peut‑être plus courants dans les cultures où la crainte de perdre son sperme constitue une préoccupation répandue (par ex. : syndrome « dhat » en Inde).

Par conséquent, les listes de symptômes doivent être adaptées en fonction de la culture. Les symptômes énumérés ici sont ceux qui possèdent la plus grande valeur diagnostique aux Etats-Unis et leur ordre de fréquence provient d'études réalisées aux Etats-Unis.

Le trouble somatisation est rare chez les hommes aux Etats-Unis mais sa fréquence plus élevée chez les hommes grecs ou portoricains suggère que des facteurs culturels pourraient influencer la répartition selon le sexe.

- Évolution

Le Trouble somatisation est chronique mais fluctuant, avec de rares rémissions spontanées complètes. II se passe rarement une année sans que des symptômes somatiques inexpliqués poussent l'individu à voir un médecin. Typiquement, les critères diagnostiques sont remplis avant 25 ans mais les premiers symptômes sont souvent présents dès l'adolescence. Les troubles menstruels peuvent être parmi les symptômes les plus précoces chez la femme. Les symptômes sexuels sont souvent associés à des dissensions conjugales.

- Aspects familiaux

Le Trouble somatisation est observé chez 10 à 20 % des femmes parentes biologiques du premier degré de femmes ayant le même trouble. Les parents mâles des femmes ayant le trouble ont un risque accru d'avoir une Personnalité antisociale ou un Trouble lié à l'utilisation d'une substance. Les études d'adoption indiquent que la charge génétique et l'environnement constituent tous deux des facteurs de risque pour la Personnalité antisociale, les Troubles liés à l'utilisation d'une substance, et le Trouble somatisation. Le fait d'avoir un parent biologique ou adoptif atteint de l'un de ces Troubles augmente le risque soit de Personnalité antisociale, soit de Trouble lié à une substance, soit de Trouble somatisation.
La somatisation : un processus ou des catégories ?

Il faut donc se représenter l'important recoupement entre présentation somatique de la dépression et des troubles anxieux, troubles somatoformes, et syndromes somatiques fonctionnels. L'interface, qu'on pourrait considérer comme le noyau phénoménologique de la somatisation, relève d'un processus caractérisé par une plainte durable de symptômes fonctionnels, leur attribution par le patient à une cause organique et la répugnance à relier les symptômes à une détresse psychologique pourtant souvent perceptible, la quête infructueuse de soulagement auprès des professionnels de santé, et un retentissement familial, social et professionnel.

La somatisation chronique ainsi caractérisée induit une relation médecin-malade insatisfaisante et iatrogène, qui tend à la pérenniser. Les investigations multiples restent négatives, et alors que cela est vécu comme rassurant par le médecin, c'est comme une négation de la réalité des symptômes que l'entend le patient. Les explications médicales confuses et discordantes renforcent l'anxiété et la perte de confiance. Le conflit moral de « légitimité » des symptômes devient central dans la relation et induit des crispations souvent irréversibles : si la contribution psychologique n'a pas été abordée jusque-là, la détresse émotionnelle négligée par le médecin devient farouchement niée par le malade. Ce cercle vicieux iatrogène apparaît lorsque l'on s'intéresse au point de vue des patients sur les explications médicales dans les situations de somatisation : les conflits de représentation, d'attribution et d'attentes sont manifestes. Les patients perçoivent trois grands types d'attitudes médicales : le rejet (déni de la réalité des symptômes, considérés comme « imaginaires », ou proposition d'un diagnostic psychiatrique vécu comme stigmatisant) ; la collusion (le médecin acceptant sans discussion les explications du malade) ; et la légitimation (seule attitude médicale perçue comme thérapeutique, consistant à l'élaboration d'une explication tangible et disculpante que le patient peut s'approprier).

La prévention de la somatisation chronique par une approche intégrative cognitivo-comportementale et systémique

On doit donc se représenter que les situations chroniques et problématiques de symptômes médicalement inexpliqués invalidants et de somatisation se sont la plupart du temps « construites » au fil du temps, non seulement par l'intrication entre des prédispositions ou des facteurs précipitants physiques et une éventuelle psychopathologie chez le malade, mais aussi dans l'interaction avec le système de soins.

L'idéologie implicite d'une plus grande « légitimité » des symptômes ayant une base organique est commune à la plupart des médecins et des patients et pousse chacun à rechercher une explication objective ou mesurable pour les symptômes : anomalie d'imagerie ou de laboratoire, dont le lien avec la plainte n'est parfois que très discutable. Dans un but de « réassurance », des examens sont prescrits, qui créent de la confusion, renforcent l'inquiétude et accréditent l'idée qu'il faut trouver une cause organique aux symptômes avant de les traiter. Une sorte de « double lien » iatrogène est ainsi mise en place : « il n'y a rien de grave », mais « on va quand même faire une IRM ». Les études empiriques sur le pouvoir éventuel de réassurance des examens complémentaires prescrits pour des symptômes présumés fonctionnels montrent que ce pouvoir est très limité, et que, chez des sujets anxieux, l'effet inverse est parfois atteint, avec pérennisation et renforcement des symptômes. Ce phénomène est très bien expliqué par la psychologie cognitive.

Le médecin de premier recours a une place centrale dans la prévention de la somatisation chronique, en évitant l'entrée du malade dans ces cercles vicieux iatrogènes. La capacité à rassurer est une compétence centrale en médecine générale, mais celle-ci n'est pratiquement pas enseignée, et mon expérience de praticien de second recours est que cette compétence est très inégalement répartie entre les praticiens. Ce thème d'enseignement et de recherche devrait être développé.

Pour rassurer, le médecin a besoin de comprendre le fonctionnement psychique du malade devant son malaise ou sa maladie, ses cognitions et leur validité, ses comportements, ses émotions, et sa relation systémique avec son entourage physique et social. Ce savoir est proposé par la médecine cognitivo-comportementale dont les objectifs sont la mise en évidence et la modification des relations existant entre des comportements observables, des variables émotionnelles et cognitives, des stratégies d’ajustement de l’individu, le fonctionnement physiologique et la maladie dans une vision médicale centrée sur le besoin de l’individu, dans son contexte socioculturel.

-2-Troubles somatoformes indifférenciés : plaintes physiques inexpliquées, durant au moins 6 mois et qui ne répondent pas aux critères du trouble somatoforme.

Le « trouble somatoforme indifférencié » selon le DSM-IV est caractérisé par des plaintes somatiques inexpliquées, persistant au moins 6 mois, mais dont le nombre ou la durée ne suffisent pas pour porter le diagnostic de trouble somatisation. Cette catégorie résiduelle regroupe dans les faits, avec le trouble somatoforme douloureux, la majeure partie des patients somatisants vus en médecine générale.

        -1- Critères diagnostiques du trouble indifférencié

A - Une ou plusieurs plaintes somatiques (p. ex., une fatigue, une perte de l'appétit, des symptômes gastro-intestinaux ou urinaires).

B Soit (1) soit (2)

      (1) après des examens médicaux appropriés, les symptômes ne peuvent s'expliquer complètement ni par une affection médicale générale connue ni par les effets directs d'une substance (p. ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament)

       (2) quand il existe une relation avec une affection médicale générale, les plaintes somatiques ou l'altération du fonctionnement social ou professionnel qui en résulte sont nettement disproportionnés par rapport à ce que laisseraient prévoir l'histoire de la maladie, l'examen physique ou les examens complémentaires.

C Les symptômes sont à l'origine d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants.

D La durée de la perturbation est d'au moins 6 mois.

E La perturbation n'est pas mieux expliquée par un autre trouble mental (p. ex., un autre Trouble somatoforme, une Dysfonction sexuelle, un Trouble de l'humeur, un Trouble anxieux, un Trouble du sommeil, ou un Trouble psychotique).

F - Le symptôme n'est pas produit intentionnellement ou feint (comme dans le Trouble factice ou la Simulation).

Il s’agit d'une catégorie résiduelle, prévue pour les tableaux cliniques somatoformes persistants qui ne répondent pas à l’ensemble des critères du Trouble somatisation ou d’un autre Trouble somatoforme. Tous les exemples de symptômes énumérés dans les critères du Trouble somatisation ou d'un autre trouble somatoforme peuvent s'y rencontrer. Il peut y avoir un symptôme unique, comme des nausées, ou bien, plus souvent de multiples symptômes physiques. Les plaintes physiques chroniques et inexpliquées conduisent fréquemment à des consultations médicales, auprès d'un médecin généraliste.

-2- Caractéristiques liées à la culture, à l'âge, et au sexe

Des symptômes médicalement inexpliqués et une inquiétude à propos de la santé physique peuvent constituer des expressions idiomatiques de souffrance ou de détresse propre à une culture, en rapport avec une grande variété de problèmes personnels et sociaux, sans traduire nécessairement un état psychopathologique. C'est chez les jeunes femmes de niveau socio‑économique inférieur que l'on observe la plus grande fréquence des plaintes somatiques inexpliquées, mais ces symptômes se voient à tout âge chez les hommes et les femmes, et dans tous les groupes socioculturels, la « neurasthénie », syndrome décrit fréquemment dans de nombreuses régions du monde, caractérisé par la fatigue et la faiblesse, est classée comme Trouble somatoforme indifférencié dans le DSM-IV si les symptômes durent plus de 6 mois.

    -3- Evolution :

L'évolution de chaque plainte somatique inexpliquée est imprévisible. Fréquemment le diagnostic d'affection médicale générale ou d'un autre trouble mental est finalement porté.

-3-Trouble douloureux : la douleur est la principale focalisation de l’attention clinique. Les troubles psychologiques sont reconnues avoir un rôle important dans son début, sa sévérité, son exacerbation, et son maintien. Douleur dans une ou plusieurs localisation anatomique, d'intensité suffisante pour justifier un examen clinique. Non intentionnels.

Le « trouble somatoforme douloureux » du DSM III-R ou « Trouble douloureux » du DSM-IV est caractérisé par une douleur dans une ou plusieurs localisations anatomiques, d'une intensité suffisante pour justifier un examen physique et à l'origine d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altération du fonctionnement social ou professionnel. Par définition, des facteurs psychologiques jouent un rôle important dans le déclenchement, l'aggravation ou la persistance des douleurs.

      L'équivalent dans la CIM-10 est le « syndrome douloureux somatoforme persistant », défini par une douleur intense, d'une durée d'au moins 6 mois, s'accompagnant d'un sentiment de détresse, non expliquée entièrement par un trouble physique, et survenant dans un contexte de conflits émotionnels suffisamment importants pour être considérés par le clinicien comme la cause essentielle du trouble.

-Critères diagnostiques du Trouble douloureux

A. Une douleur dans une ou plusieurs localisations anatomiques est au centre du tableau clinique, et cette douleur est d'une intensité suffisante pour justifier un examen clinique.

B. La douleur est à l'origine d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altération du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants.

C On estime que des facteurs psychologiques jouent un rôle important dans le déclenchement, l'intensité, l'aggravation ou la persistance de la douleur.

D. Le symptôme ou le déficit n'est pas produit intentionnellement ou feint (comme dans le Trouble factice ou la Simulation).

E. La douleur n'est pas mieux expliquée par un Trouble de l'humeur, un Trouble anxieux ou un Trouble psychotique et ne répond pas aux critères de la Dyspareunie.

Spécifier le type :

       -Trouble douloureux associé à des facteurs psychologiques : on estime que des facteurs psychologiques jouent un rôle majeur dans le déclenchement, l'intensité, l'aggravation ou la persistance de la douleur. (S'il existe une affection médicale générale concomitante, elle ne doit pas jouer un rôle majeur dans le déclenchement, l'intensité, l’aggravation, ou la persistance de la douleur). On ne fait pas le diagnostic de ce type de Trouble douloureux si les critères d'un Trouble somatisation sont également réunis.

Spécifier si :

         -Trouble douloureux associé à la fois à des facteurs psychologiques et à une affection médicale générale: On estime que des facteurs psychologiques et une affection médicale générale jouent un rôle majeur dans le déclenchement, l'intensité, l'aggravation, ou la persistance de la douleur. Coder l'affection médicale associée ou la localisation anatomique de la douleur sur l'Axe III (voir ci‑dessous).

Spécifier si :

          Aigu : durée inférieure à 6 mois

          Chronique : durée de 6 mois ou plus.

-4-Trouble de conversion / trouble dissociatif :

Sont des troubles psychologiques associés aux symptômes ou au déficit. Symptômes physiques inexpliqués ou déficits affectant les organes sensoriels ou moteurs et qui suggèrent une maladie neurologique. En général un ou plusieurs symptômes ou déficits touchant la motricité volontaire ou des fonctions sensitives ou sensorielles suggérant une affection neurologique ou médicale générale. Il y a des facteurs psychologiques associés aux symptômes ou aux déficits (conflits ou autres facteurs de stress). Ils ne sont pas produits intentionnellement.

Le « trouble de conversion » selon le DSM-IV comporte des symptômes ou des déficits inexpliqués touchant la motricité volontaire ou les fonctions sensorielles, suggérant une affection neurologique ou une affection médicale générale. Par définition, on retient l'existence de facteurs psychologiques à l'origine du trouble de conversion, mais vu la difficulté de vérifier en pratique l'origine psychogène des troubles, il suffit d'observer que la survenue ou l'aggravation du symptôme est précédée par des conflits ou d'autres facteurs de stress.

Dans la CIM-10, la « conversion » n'est pas classée dans le chapitre des troubles somatoformes, mais dans celui des troubles dissociatifs. Les directives pour le diagnostic « des troubles dissociatifs de la motricité et des organes des sens » sont :

            a-l'absence d'arguments en faveur d'un trouble somatique et

             b-la présence d'informations suffisantes pour présumer de la causalité psychologique des symptômes.

On peut admettre que le « trouble de conversion » correspond à « l'hystérie de conversion » décrite par Charcot, puis par Freud, avec l'explication psychodynamique de la résolution partielle, par le symptôme, d'un conflit intra-psychique.

Les troubles dissociatifs sont un ensemble de troubles caractérisé par la survenue soudaine, transitoire ou chronique d'une perturbation touchant des fonctions normalement intégrées comme la mémoire, la conscience, la perception de l'environnement et l'identité. Leurs critères diagnostiques sont précisés dans le DSM-IV. Il s'agit d'une entité transnosographique observée dans plusieurs troubles psychiatriques : troubles somatoformes, troubles anxieux et de l'humeur, troubles de personnalité, dépendances à plusieurs substances. Les phénomènes dissociatifs se retrouvent fréquemment lors des crises suicidaires, des difficultés de gestion de l'impulsivité, des syndromes douloureux chroniques, des fibromyalgies et dans les troubles épileptiques. Il existe un consensus dans la littérature quant à l'importance du dépistage précoce de ces troubles, afin d'améliorer la prise en charge des patients.

Parmi ces troubles en trouve l'amnésie dissociative, la fugue dissociative, le trouble dissociatif de l'identité, le trouble de dépersonnalisation et de déréalisation et les troubles dissociatifs non spécifiques (stupeur, possession, transe, extase et autres expériences mystiques).

L'amnésie psychogène est caractérisée par une incapacité soudaine de se rappeler des renseignements personnels importants. La personne ne peut se souvenir d’événements pendant plusieurs heures après un accident stressant. Dans l’amnésie généralisée, les individus oublient tous les événements de leur vie. La fin de l’amnésie est également soudaine.

La fugue psychogène caractérisée par l’oubli, la fuite et le fait d’adopter une nouvelle identité. La personne subit une perte de mémoire du passé, change brusquement de domicile ou de lieu de travail et adopte une nouvelle identité. Après le rétablissement, la personne ne se souvient pas des événements survenus pendant la fugue.

La dépersonnalisation est caractérisée par le sentiment de ne pas être réel. Les personnes souffrant de ce trouble peuvent se sentir détachées de leur corps, comme si elles observaient leurs processus mentaux de l’extérieur. Elles peuvent aussi avoir l’impression de fonctionner en “pilotage automatique” ou comme dans un rêve.

Voici les critères diagnostiques de ce trouble de dépersonnalisation:

A. Expérience prolongée ou récurrente d'un sentiment de détachement et d'une impression d'être devenu un observateur extérieur de son propre fonctionnement mental ou de son propre corps.

B. Pendant l'expérience de dépersonnalisation , l'appréciation de la réalité demeure intacte.

C. La dépersonnalisation est à l'origine d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.

D. L'expérience de dépersonnalisation ne survient pas exclusivement au cours de l'évolution d'un autre trouble mental, comme la schizophrénie.

Le trouble dissociatif de l'identité (ou la personnalité multiple) est caractérisé par le fait que la personne se comporte comme si plus d’une personnalité distincte résidaient en elle. Chaque personnalité possède des traits et des souvenirs distincts et est consciente ou non des autres. Ces personnalités différentes peuvent même porter des verres correcteurs d’intensité différente, avoir des réactions allergiques différentes ou une personnalité peut être atteinte de cécité des couleurs alors que les autres ont une vision des couleurs intacte.

La fréquence et l'importance de la prise en compte des comorbidités des troubles dissociatifs sont soulignées par de nombreuses études qui insistent sur la place d'une recherche systématique des troubles psychotiques, des troubles de l'humeur, des troubles anxieux, des dépendances et intoxications à plusieurs substances, des troubles de personnalité, ainsi que de certains troubles organiques (surtout neurologiques). Les troubles dissociatifs de l'identité et la dépersonnalisation sont les troubles dissociatifs les plus fréquemment associés avec des comorbidités. Les comorbidités les plus fréquemment associées sont les troubles de personnalité borderline (70%) et les états de stress post-traumatique.

Le développement récent des neurosciences nous invite à repenser les liens existant entre le substrat organique et les données cliniques des troubles dissociatifs. Sur le plan biologique, la dissociation a été très tôt considérée comme une réaction organique du cerveau et non seulement comme une production psychique. Les approches évolutionnistes évoquent un mécanisme de stratégies de «mauvaise adaptation» (coping) pour faire face à un danger vital, potentiellement traumatique. La grande hétérogénéité clinique des troubles dissociatifs a stimulé une approche neurobiologique spécifique pour chaque trouble, tout en s'interrogeant, dans un deuxième temps, quant à un processus dissociatif biologique commun pour l'ensemble des troubles dissociatifs.

Plusieurs études de neuro-imagerie décrivent l'implication de différentes parties du cortex préfrontal (orbito-frontal et médio-frontal), des aires sensorielles associatives (temporales, pariétales et occipitales) et du système limbique (amygdales, insula, et gyrus cingulaires) dans les phénomènes dissociatifs rencontrés dans les troubles de dépersonnalisation, les troubles dissociatifs de l'identité et dans les états de stress post-traumatique.

Les données biochimiques et biologiques confirment la présence d'indices mesurables modifiés chez les patients souffrant de troubles dissociatifs, comme le rapport déhydro-épiandrostérone sulfaté/cortisol sérique, ou pour les triglycérides sériques, le cholestérol total, LDL et VLDL, qui apparaissent diminués. Il a été également décrit une diminution de la conductance cutanée chez les patients souffrant de troubles dissociatifs, qui serait un reflet de la diminution de l'activité du système nerveux autonome.

Voici les critères diagnostiques du trouble dissociatif de l'identité :

A. Présence de deux ou plusieurs identités ou "états de personnalité" distincts (chacun ayant ses modalités constantes et particulières de perception, de pensée et de relation concernant l'environnement et soi-même).

B. Au moins deux de ces identités ou "états de personnalité" prennent tour à tour le contrôle du comportement du sujet.

C. Incapacité à évoquer des souvenirs personnels importants, trop marquée pour s'expliquer par une simple mauvaise mémoire.

D. La perturbation n'est pas due aux effets d'une substance ou d'une affection médicale générale. N.B. Chez l'enfant, les symptômes ne peuvent pas être attribués à des jeux d'imagination ou à l'évocation de camarades imaginaires.

-I- Critères diagnostiques du trouble de conversion

A. Un ou plusieurs symptômes ou déficits touchant la motricité volontaire ou les fonctions sensitives ou sensorielles suggérant une affection neurologique ou une affection médicale générale.

B. On estime que des facteurs psychologiques sont associés au symptôme ou au déficit parce que la survenue ou l'aggravation du symptôme est précédée par des conflits ou d'autres facteurs de stress.

C. Le symptôme ou déficit n'est pas produit intentionnellement ou feint (comme dans le Trouble factice ou la Simulation).

D. Après des examens médicaux appropriés, le symptôme ou le déficit ne peut pas s'expliquer complètement par une affection médicale générale, ou par les effets directs d'une substance, ou être assimilé à un comportement ou une expérience culturellement déterminés.

E. Le symptôme ou le déficit est à l'origine d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altération du fonctionnement social professionnel ou dans d'autres domaines importants, ou bien justifie une évaluation médicale.

F. Les symptômes ou le déficit ne se limitent pas à une douleur ou à une dysfonction sexuelle, ne surviennent pas exclusivement au cours de l'évolution d'un Trouble somatisation et ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental.

Spécifier le type de symptôme ou de déficit

.Avec symptôme ou déficit moteur

.Avec symptôme ou déficit sensitif ou sensoriel

.Avec des crises ou des convulsions

.Avec présentation mixte

Les symptômes de conversion sont en relation avec la motricité volontaire ou les fonctions sensitives ou sensorielles et sont appelés pour cette raison « pseudo-neurologiques ». Les symptômes ou déficits moteurs peuvent consister en trouble de la coordination ou de l'équilibre, une paralysie ou une faiblesse musculaire localisée, une aphonie, des difficultés de déglutition ou une sensation de « boule dans la gorge » et une rétention urinaire. Les symptômes ou déficits sensitifs ou sensoriels peuvent être une perte de la sensibilité tactile ou douloureuse, une diplopie, une cécité, une surdité et des hallucinations. II peut s'agir également de crises d'épilepsie ou de convulsions. Plus la personne est naïve en matière de connaissances médicales, moins les symptômes qu'elle présente apparaissent vraisemblables. Des sujets plus évolués ont en général des symptômes et des déficits plus subtils, qui peuvent simuler de près des affections neurologiques ou médicales générales.

Le diagnostic de Trouble de conversion ne doit être porté qu'une fois qu’un examen médical approfondi a éliminé une étiologie neurologique ou médicale générale. Dans la mesure où l'étiologie médicale générale de ce qui apparaît comme un Trouble de conversion ne se révèle parfois qu'après plusieurs années, ce diagnostic doit être considéré comme un diagnostic d'attente, un diagnostic provisoire. Dans les premières études , une étiologie médicale générale était retrouvée ultérieurement chez un quart à la moitié des sujets qui avaient reçu un diagnostic initial de Trouble de conversion. Dans des études plus récentes, les erreurs de diagnostic sont moins fréquentes peut-être en raisc d'une meilleure connaissance du trouble de conversion et aussi du fait du progrès des connaissances médicales et des techniques de diagnostic. Un symptôme qui parait être un symptôme de conversion risque d'autant moins d'être dû à une affection médicale générale qu'il existe des antécédents de symptômes somatiques inexpliqués (particulièrement des symptômes de conversion) ou de symptômes dissociatifs, surtout si les critères du Trouble somatisation ont été réunis dans le passé. Typiquement les symptômes de conversion ne respectent pas les voies anatomiques connues ni les règles de la physiologie, mais correspondent plutôt à la conception qu’à le sujet d'une maladie donnée

Même si l'on suit ces indications avec soin, il faut être prudent. La connaissance de l’anatomie et des mécanismes physiologiques est incomplète et les méthodes d'examen objectif dont nous disposons ont leurs limites. De nombreuses maladies neurologiques peuvent être prises à tort pour un Trouble de conversion. Au premier plan de celles-ci figurent la sclérose en plaques, la myasthénie et les dystonies idiopathiques ou dues à des agents chimiques. Cependant, la présence d'une maladie neurologique n'exclut pas un diagnostic de Trouble de conversion. Près d'un tiers des individus ayant des symptômes de conversion souffrent ou ont souffert d'une maladie neurologique. Le diagnostic de Trouble de conversion peut être fait même en présence d'une maladie neurologique ou d'une affection médicale générale si les symptômes restent en partie inexpliqués eu égard à la nature et à la gravité de la maladie neurologique ou de l'affection médicale générale.

Dans la tradition psychopathologique, le terme de « conversion » venait de l'hypothèse selon laquelle le symptôme somatique représente la résolution symbolique d'un conflit psychologique inconscient, réduisant l'anxiété et servant à maintenir le conflit hors de la conscience (« bénéfice primaire »). L'individu peut également tirer un « bénéfice secondaire » du symptôme de conversion, c.‑à‑d. soit obtenir des avantages extérieurs soit éviter des taches ou des responsabilités pénibles. Bien que les critères diagnostiques du Troubles de Conversion du DSM-IV n’impliquent pas nécessairement de telles conceptions, ils exigent que des facteurs psychologiques soient associés à l’apparition ou à l’aggravation des symptômes. Les facteurs psychologiques étant omniprésents dans le contexte d’une affection médicale générale, il peut être difficile de déterminer si un facteur psychologique spécifique a une relation étiologique avec le symptôme ou le déficit. Toutefois, la notion d’une relation chronologique étroite entre une conflit ou un facteur de stress et la survenue ou l'aggravation d'un symptôme peut être un argument utile, en particulier si le sujet a présenté des symptômes de conversion dans des circonstances similaires dans le passé. Bien que l'individu puisse tirer des bénéfices secondaires des symptômes de conversion, ceux‑ci ne sont pas produits intentionnellement pour obtenir ces bénéfices à la différence de ce que l'on observe dans le Trouble factice et la Simulation.

Il peut être également difficile d'établir qu'un symptôme n'est pas produit intentionnellement ou n'est pas feint. C'est une évaluation soigneuse du contexte dans lequel le symptôme se produit qui permet en général de le déterminer, spécialement en ce qui concerne d'éventuels avantages extérieurs ou le fait de jouer le rôle de malade. Le recours à des sources d'information supplémentaires en dehors des dires du sujet peut être utile (p. ex, collègues de travail, dossier médical).

-II- Examens complémentaires.

Il n’existe aucune anomalie spécifique associée au Trouble de conversion. C’est même l’absence d’anomalie aux examens complémentaires qui suggère et confirme le diagnostic de Troubles de conversion. Toutefois des résultats d’examens complémentaires compatibles avec une affection médicale générale n’excluent pas le diagnostic de Trouble de conversion puisque celui-ci suppose seulement qu’un symptôme ne soit pas complètement expliqué par une affection.

-III- Examen physique et affections médicales générales associées.

Typiquement, les symptômes du Trouble de conversion ne respectent pas les voies anatomiques et les mécanismes physiologiques connus. Aussi, les signes objectifs que l'on pourrait attendre {p. ex., des anomalies des réflexes ostéo‑tendineux) sont‑ils rarement présents.

Cependant, le sujet peut présenter des symptômes ressemblant à ceux qu'il a observés chez les autres ou sur lui-même, (p. ex., des individus épileptiques peuvent imiter les crises qu'ils ont observées chez d'autres ou bien leurs propres crises, telles qu'on les leur à décrites). En général, les conséquences des symptômes de conversion sont limitées et ne conduisent pas à de véritables altérations ou à des incapacités physiques. Plus rarement, la non‑utilisation d'une fonction ou d'une partie du corps ou bien les procédures diagnostiques ou thérapeutiques entraînent une altération physique comme une atrophie ou des contractures. Il est important de rappeler, toutefois, que des symptômes de conversion peuvent apparaître chez des individus atteints de maladies neurologiques.

-IV- Caractéristiques liées à la culture, à l'âge et au sexe.

On a constaté la plus grande fréquence du Trouble de conversion dans les populations rurales, chez les individus de niveau socio‑économique inférieur et chez les individus peu informés des domaines médicaux et psychologiques. Des taux plus élevés de symptômes de conversion sont rapportés dans les régions en voie de développement, l’incidence diminuant généralement avec le niveau de développement.

Le Trouble de conversion semble plus fréquent chez la femme que chez l'homme, le sex‑ratio variant de 2 : 1 à 10 :1. Les symptômes sont beaucoup plus souvent situés du côté gauche que du côté droit du corps, surtout chez la femme. Les femmes (plus rarement les hommes) ayant des symptômes de conversion peuvent présenter ultérieurement un tableau clinique complet du Trouble somatisation. L'association à la Personnalité antisociale est très répandue, surtout chez l’homme. Chez l’homme encore, le Trouble de conversion et souvent observé dans un contexte d'accidents de travail, à l'usine ou à l'armée. Il doit être distingué soigneusement de la Simulation.

-V- Prévalence

Des taux très variables du Trouble de conversion ont été rapportés, entre 11/100.000 et 300/100.000 dans la population générale. 1 à 3 % des malades ambulatoires qui sont adressés à des centres de santé mentale le seraient pour le traitement d'un trouble de conversion.

-VI- Évolution

Le début du Trouble de conversion se situe en général entre la début de l'âge adulte, rarement avant 10 ans ou après 35 ans, mais des débuts très tardifs, dans la neuvième décennie de la vie, ont été signalés. Lorsqu'un Trouble de conversion apparaît pour la première fois à la cinquantaine ou plus tard, la probabilité de maladie neurologique ou d'une autre affection médicale générale passée inaperçue, est élevée. Le début d'un trouble de conversion est en général aigu, mais on observe aussi des cas où la symptomatologie est d'intensité progressivement croissante. Typiquement, chaque symptôme de conversion a une durée brève. Chez les malades hospitalisés présentant des symptômes de conversion, ceux‑ci s'amendent le plus souvent en deux semaines. Les récidives sont fréquentes, survenant dans un cinquième à un quart des cas au cours de la première année, une seule récidive annonçant des épisodes futurs. Les facteurs de bon pronostic sont un début aigu, la présence de facteurs de stress clairement identifiables au moment de l'apparition des symptômes, un intervalle de temps court entre l'apparition du trouble et l'instauration du traitement et une intelligence supérieure à la moyenne. Les paralysies, l’aphonie et la cécité sont de bon pronostic alors que les tremblements et les crises, ne le sont pas.

-VII- Aspects familiaux

Des données en nombre limité suggèrent que les symptômes de conversion; sont plus fréquents chez les parents des individus ayant un Trouble de conversion. Un risque accru de Trouble de conversion a été signalé chez les jumeaux monozygotes mais pas chez les jumeaux dizygotes.

-VIII- Diagnostic différentiel

Le problème diagnostique le plus important dans l'évaluation de symptômes de conversion potentiels consiste à éliminer des maladies neurologiques ou d’autres affections médicales générales inapparentes ainsi que des étiologies en relation avec diverses substances, notamment médicamenteuses.

-5- Hypochondrie : préoccupation centrée sur la crainte ou l’idée d’être atteint d’une maladie grave fondée sur l’interprétation erronée par le sujet de symptômes physiques ou de manifestation de fonctionnement corporel.

« L'hypocondrie » consiste en une préoccupation centrée sur la crainte d'être atteint d'une maladie grave, fondée sur l'interprétation erronée par le patient de symptômes physiques ou de manifestations du fonctionnement corporel. Le diagnostic ne requiert pas un certain nombre de symptômes mais une préoccupation pathologique vis-à-vis de la santé.

      La définition du « trouble hypocondriaque » selon la CIM-10 est globalement superposable à la définition décrite ci-dessus.

    - Le DSM-IV classe ce trouble parmi les troubles somatoformes. Voici les critères diagnostics de l'hypocondrie:

A. Préoccupation centrée sur la crainte ou l'idée d'être atteint d'une maladie grave, fondée sur l'interprétation erronée par le sujet de symptômes physiques.

B. La préoccupation persiste malgré un bilan médical approprié et rassurant.

C. La croyance exposée dans le critère A ne revêt pas une intensité délirante (comme dans le trouble délirant, type somatique) et ne se limite pas à une préoccupation centrée sur l'apparence (comme dans le trouble: peur d'une dysmorphie corporelle).

D. La préoccupation est à l'origine d'une souffrance cliniquement significative ou d'une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d'autres domaines importants.

E. La durée de la perturbation est d'au moins 6 mois.

F. La préoccupation n'est pas mieux expliquée par une anxiété généralisée, un trouble obsessionnel-compulsif, un trouble panique, un épisode dépressif majeur, une angoisse de séparation ou un autre trouble somatoforme.

L'hypocondrie est un trouble de nature anxieuse qui se rapproche beaucoup du trouble obsessionnel-compulsif. Le diagnostic d'hypocondrie est porté lorsque le thème des obsessions (crainte de la maladie) ou des compulsions (comportements de recherche de réassurance) est exclusivement en rapport avec les peurs ou l'idée d'avoir une ou des maladies sur la base d'une mauvaise interprétation de symptômes physiques. Si la préoccupation d'avoir une maladie s'accompagne de rituels tels des lavages excessifs ou un comportement de vérification en rapport avec les préoccupations concernant la maladie ou la crainte de la propager à d'autres, un diagnostic supplémentaire de trouble obsessionnel-compulsif peut être posé.

    - Caractéristiques et troubles associés

Caractéristiques et troubles mentaux associés. Les antécédents médicaux sont souvent exposés dans les moindres détails, et « en long et en large » par les malades présentant une Hypocondrie.

Il existe souvent une surconsommation médicale et une détérioration des relations médecin‑malade, génératrice, pour les deux parties, de frustration et de colère.

Les individus présentant ce trouble pensent souvent qu'ils ne sont pas correctement soignés et peuvent résister avec acharnement lorsqu'on veut les adresser à des centres de soins psychiatriques. Des complications peuvent survenir suite à des investigations diagnostiques répétées qui comportent leurs propres risques et qui sont coûteuses.

A l'opposé, comme ces sujets se plaignent depuis longtemps de symptômes somatiques pour lesquels une cause organique n'a jamais été retrouvée, le bilan qui leur est prescrit peut être trop succinct et une réelle affection médicale générale peut être méconnue. Les relations sociales deviennent tendues parce que l'individu souffrant d’Hypocondrie est préoccupé par son état et attend souvent des autres une considération et un traitement particuliers. La vie familiale peut être perturbée si elle s’organise exclusivement autour du bien-être physique de l’individu. Le fonctionnement professionnel peut être préservé si la préoccupation hypochondriaque est limitée aux heures où le sujet ne travaille pas. Plus fréquemment, la préoccupation interfère avec le fonctionnement professionnel et elle est responsable d’absentéisme. Dans les cas les plus sévères, l’individu souffrant d’hypochondrie peut devenir complètement invalide. Il existe une association entre l’Hypochondrie et la survenue de maladies graves, en particulier dans l’enfance, et avec l’expérience d’une maladie chez un membre de la famille dans le passé. Des facteurs de stress psychosociaux, en particulier la mort d’un être proche, pourraient précipiter dans certains cas l’Hypocondrie. Les individus atteints d’Hypocondrie souffrent fréquemment d’autres troubles mentaux (surtout de Troubles anxieux et dépressifs)

    - Examens complémentaires

Les résultats des examens complémentaires ne confirment pas les inquiétudes du sujet .

    - Examen physique et affections médicales générales associées.

L'examen physique ne confirme pas les inquiétudes du sujet.

    - Caractéristiques liées à la culture et au sexe

C'est en fonction du milieu culturel d'un individu et des modèles explicatifs dont on dispose qu'il convient de juger si la persistance de la préoccupation hypocondriaque est déraisonnable malgré une évaluation médicale appropriée et rassurante.

Le diagnostic d'Hypocondrie doit être porté avec circonspection si les idées du sujet concernant sa « maladie » ont pu être renforcées par des guérisseurs traditionnels, lesquels peuvent être en désaccord avec les évaluations médicales. La fréquence d’Hypochondrie est identique chez l’homme et chez la femme.

    - Prévalence

La prévalence de l'Hypocondrie dans la population générale est inconnue. En médecine générale la prévalence serait de 4 à 9 %.

    - Evolution

L'Hypocondrie peut commencer à tout âge, les débuts les plus fréquents étant observés chez l'adulte jeune. L'évolution est habituellement chronique avec des fluctuations dans l'intensité des symptômes ; mais une guérison complète survient parfois. II semble qu'un début aigu, une comorbidité médicale générale, l'absence de Trouble de la personnalité et l'absence de bénéfices secondaires soient des facteurs de bon pronostic. En raison de sa chronicité, certains auteurs considèrent que ce trouble possède, en fait, surtout, des caractéristiques à type de « traits » (C.à- d. la permanence d’une préoccupation centrée sur des plaintes somatiques et d’une focalisation sur des symptômes somatiques).

-6- Dysmorphophobie : préoccupation concernant un défaut imaginaire de l'apparence ou préoccupation manifestement démesurée d'un léger défaut. Peur d’une dysmorphie corporelle.

-7- Trouble somatoforme non spécifié.

Quelques types de "maladies" ou de troubles somatoformes (troubles psychosomatiques) rencontrés en pratique médicale courante:

Attaque de Panique : L'attaque de panique est un moment (rarement plus de 20 à 30 minutes) d'anxiété, de peur ou de malaise très intense (DSM IV).

CFS - Syndrome de Fatigue Chronique : Caractérisé par une profonde fatigue qui ne s'améliore pas par exemple après un repos au lit.

FMS - Syndrome Fibromyalgique (fibrosite): La fibromyalgie est caractérisée par une douleur généralisée chronique, musculaire et de points douloureux aux insertions musculo-tendineuses. Les personnes avec une fibromyalgie souffrent aussi fréquemment de profonde fatigue, sommeil perturbé, difficultés cognitives, anxiété et dépression. Il existe aussi le "syndrome Myofascial douloureux".

HVS - Syndrome d'Hyperventilation : L’hyperventilation se définit par une respiration qui excède la demande métabolique, résultant en des changements hémodynamiques et chimiques qui produisent des symptômes caractéristiques (ex durant une attaque de panique).

Intestin irritable Syndrome : Constipation, diarrhée, douleur abdominale fréquente, gaz, ...

Céphalée (chronique) : Migraines récurrentes ou maux de tête.

NHS - Syndrome d'hyperexcitabilité neuronale (spasmophilie) : La Spasmophilie: Ce mal est caractérisé par des crampes, une sensation de picotements, agitation et des spasmes musculaires (lié aussi à l'attaque de panique et l'hyperventilation).

PMS - Syndrome Prémenstruel.

Sommeil perturbé : Insomnie / cauchemars

Syncope vaso-vagale, malaise vagal : Le malaise vagal est dû à un réflexe neuro-cardiovasculaire (le nerf vague innerve le cœur). Il associe un ralentissement du rythme cardiaque à une chute de la tension artérielle (suite forte douleur ou forte émotion).(Le spasme du sanglot est aussi un malaise vagal mais chez le bébé qui se fait mal ou qui vient de se faire gronder, il se met à pleurer et n'arrive plus à reprendre sa respiration et perd connaissance.)

TMJ, TMJD, TMD - Dysfonction de l'Articulation Temporomandibulaire : Décrit une variété de conditions qui affectent les muscles de la mâchoire, les articulation temporo-mandibulaires, et les nerfs, cela étant associé à une douleur faciale chronique.

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Trouble Factice

       -Production ou feinte intentionnelle de signes ou de symptômes physiques ou psychologiques.

       -La motivation du comportement est de jouer le rôle du malade.

       -Absence de motifs extérieurs (par ex obtenir de l’argent, fuir une responsabilité légale, ou améliorer sa situation matérielle ou physique comme dans la simulation).