Si l'évolution de la plupart des troubles mentaux et des conduites est sensible aux événements de vie (l'apparition et la pérennisation d'un épisode est souvent associée à la survenue de stress psycho-sociaux),

Les troubles de l’adaptation et les états de stress post-traumatiques sont particuliers par le rôle spécifique et central d’événements de vie stressant dans leur déclenchement et leur maintient.

Troubles de l’adaptation

Troubles légers ou transitoires d'une durée supérieure à celle des réactions aiguës, classées sous 308, survenant à tout âge chez des sujets n'ayant jamais présenté auparavant de troubles psychiques. Ces troubles sont souvent relativement circonscrits ou propres à une situation; généralement réversibles, ils durent seulement quelques mois. lis sont en général étroitement liés dans le temps et dans leur nature à des situations éprouvantes, deuil, migration ou séparation. Les troubles réactionnels à des situations très éprouvantes (stress important) d'une durée supérieure à quelques jours appartiennent également à cette rubrique. Chez les enfants, les troubles de cette nature ne sont pas associés à une modification notable du développement.

La durée totale de l’épisode permet de différencier les troubles chroniques (plus de 6 mois à partir du début de l’épisode de stress) et aigus (moins de 6 mois). Les troubles de l’adaptation sont caractérisés par l’apparition de symptômes cliniquement significatifs dans les registres émotionnels ou comportementaux, sans pour autant remplir les critères diagnostiques d’autres troubles anxieux, de l’humeur ou des conduites.

Le caractère pathologique du trouble se manifeste par une souffrance marquée ou bien par une altération du fonctionnement social, professionnel, plus importante que celle qui était attendue compte tenu de la nature et de l’intensité du facteur de stress. Les troubles de l'adaptation sont fréquents en consultation psychiatrique ambulatoire (5 à 10 %) et parmi les patients hospitalisés pour des problèmes médicochirurgicaux. Le facteur de stress identifiable étant alors souvent la survenue d’une maladie physique. Les Troubles de l’Adaptation peuvent survenir à tout âge et sont plus fréquents chez les femmes (2/3 des formes adultes).

Les symptômes peuvent être variables et intéressent différents registres :

Le facteur de stress peut être unique ou multiple ; être récurrent ou continu, toucher une seule personne, une famille entière, ou bien un groupe plus large voire une communauté. Certains facteurs de stress sont associés à des étapes spécifiques du développement et de la vie (entrée à l’école, départ du milieu familial, mariage, maternité et paternité, retraite, veuvage,…). Les facteurs de stress les plus régulièrement retrouvés sont néanmoins communs (difficultés scolaires ou sociales, problèmes familiaux ou sentimentaux, difficultés professionnelles, usage de toxiques, …). Il est important de noter que certains événements de vie à priori non traumatisants (déménagement, promotion, naissance) peuvent être à l’origine de troubles de l’adaptation chez certains sujets vulnérables. Malgré le flou sémiologique qui le caractérise, le trouble de l’adaptation demeure l’un des diagnostics les plus souvent portés chez l’adulte (10%).

L’apparition d’un trouble de l’adaptation est souvent favorisée par la coexistence d’un trouble de personnalité qui limite les capacités de réaction aux événements à certaines conduites stéréotypées. Cependant si ces symptômes apparaissent chez un patient présentant un trouble anxieux ou dépressif spécifique préexistant, c’est ce diagnostic et non celui du trouble d’adaptation qui devra être porté. Le trouble de l’adaptation doit aussi être distingué de la pathologie post-traumatique, réactionnelle à des événements majeurs et de ce fait moins dépendante des variabilités individuelles.

Pathologies post-traumatiques

Le terme de traumatisme est utilisé pour désigner un événement stressant majeur d’intensité objective variable, mais constamment associé à vécu subjectif de violente agression, à l’origine d’un sentiment intense de débordement et d’impuissance. Du point de vue clinique, on peut distinguer par ordre chronologique de survenue : la réaction aiguë de stress (dans les suites immédiates d’un événement ayant eu un impact émotionnel majeur et durant quelques jours), troubles de l’adaptation, troubles anxieux ou décompensation d’affections psychiatriques préexistantes et état de stress post-traumatique.

Cette catégorie est essentiellement définie par l’intensité relative de l’événement traumatisant dont les conséquences sont susceptibles d’affecter un grand nombre de victimes ou de témoins du fait de la menace objective représentée pour leur intégrité physique ou psychologique : agressions, viols, accidents, catastrophes, confrontations subites à la mort...

L’état de stress aigu dure de 2 jours à 4 semaines après l’événement traumatique et se développe dans les suites immédiates du traumatisme. Son évolution est souvent spontanément résolutive de 2 jours à 4 semaines. Il est centré sur la répétition involontaire et stéréotypée de l’événement traumatique (cauchemars, images récurrentes, ou de pensées intrusives). On peut ainsi retrouver un syndrome de répétition complet.

Ces symptômes spécifiques sont généralement accompagnés d’une anxiété permanente avec exagération de la réaction de sursaut et hypervigilance, parfois source d’insomnie. Dans les suites des traumatismes les plus violents, des symptômes dissociatifs peuvent être observés : hébétude, mutisme, errance, impressions de détachement, dépersonnalisation, déréalisation. L’impossibilité de se souvenir de tout ou partie de l’événement (amnésie lacunaire) en est une conséquence possible. Les symptômes dissociatifs seraient associés à un risque accru d’apparition de l’état de stress post-traumatique.

-Syndrome de répétition qui en est l’élément central et quasi-pathognomonique ; souvenirs du traumatisme répétitifs et intrusifs sous forme de flash-back dissociatifs, hallucinations, illusions souvent visuelles. Ils peuvent être déclenchés par des éléments actuels rappelant le traumatisme ou lors de moments de relâchement (ennui en classe, T.V., endormissement). Il peut être associé à la conviction que d’autres traumatismes se produiront, un sentiment profond de vulnérabilité).

Les rêves répétitifs de certaines scènes traumatisantes. Association à une hyperréactivité végétative (tremblement, palpitation, dyspnée…), hypervigilance, sursauts.

-Comportements d’évitement : refus d’un trajet, d’un lieu qui ressemble ou peut conduire au lieu du traumatisme, tentative de blocage de certaines pensées associées.

-Symptomatologie anxieuse non spécifique : plaintes somatiques, humeur dépressive…

-Fait suite à une réaction aigue prolongée ou apparition décalée par rapport au traumatisme, jusqu’à 6 mois après.

L’état de stress post-traumatique n’est souvent que la chronicisation d’une réaction aiguë de stress, mais peut aussi survenir de manière retardée, (dans les jours ou les semaines qui suivent). On peut retrouver de manière plus variable un certain degré d’émoussement affectif, une tendance à l’isolement, au détachement, ou une modification notable de la vision du monde, éventuellement sous-tendue par des sentiments marqués de culpabilité ou de rejet. Dans environ un tiers des cas, une évolution chronique est à craindre. La probabilité de survenue de ce syndrome et son pronostic dépendent en partie du terrain sur lequel survient le traumatisme : comorbidités avec d’autres troubles psychiatriques, troubles de personnalité.