La sexualité normale

Introduction

La sexualité est, du point de vue de l’espèce, orientée vers la procréation. Néanmoins elle a toujours eu des significations autres que ce but : pouvoir, valeur, place sociale de l’individu…

L’apparition récente (il y a 30 ans, soit une génération) de moyens efficaces de contrôle des naissances l’a affranchie de sa liaison à la grossesse et a favorisé une libération certaine des mœurs, de même qu’un changement dans le statut et les rôles sociaux des femmes et des hommes. Malgré ces changements importants, la sexualité hétérosexuelle se pratique le plus souvent dans le cadre d’une relation de couple et la question d’avoir des enfants et de les élever reste toujours aussi primordiale.

Approche cognitivo-comportementale de la sexualité

Il existe de nombreuses approches de l’étude de la sexualité, et toutes sont complémentaires. Il s’agit en règle générale, d’applications au champ de la sexualité de méthodes et d’outils de réflexion structurés à partir d’autres domaines de définition, de réflexion et d’intervention thérapeutique.
L’originalité de l’approche cognitivo-comportementale, est sa conceptualisation progressive à partir de la pratique clinique sexologique elle-même. Elle est essentiellement et remarquablement empirique. Elle s’est peu à peu modélisée à partir de la prise en charge pratique de patients porteurs de difficultés sexuelles, pour générer secondairement une réflexion théorique évolutive, qui s’enrichit en permanence des apports de la pratique clinique.

Le domaine de la sexualité est un cadre de choix pour la mise en place de cercles vicieux, c’est à dire de système de fonctionnement fermés, dans lequel les différents éléments en présence se renforcent indéfiniment pour déboucher sur une dysfonction durable.
Le schéma cognitif est le réservoir auquel s’alimentent les distorsions cognitives pour mettre en place des cognitions négatives. La cognition une fois installée génère elle même une certaine attitude face à une situation problème. Cette attitude liée à une cognition négative a toutes les chances de renforcer la difficulté.

Comportements, Cognitions, Emotions et Sexualité

Sexe rationnel, Sexe émotionnel, Sexe exécutif, c'est donc  l'espace sexuel en " 3D ". Les difficultés sexuelles peuvent prendre naissance dans chacun de ces trois espaces, ou à leur interface, par le biais d’erreurs dans le recueil ou le traitement de l’information reçue. Elles se généralisent bien vite aux autres. Le chaînage entre ces trois dimensions s’opère à l’aide d’interactions complexes entre comportement (ce que je fais), émotions (ce que je ressens) et cognitions (ce que je pense).
La pathologie sexuelle prend naissance dans un espace où comportements et cognitions sont altérés par une distorsion du traitement de l’information. Cette distorsion se met en forme et s’organise à partir de schémas cognitifs.

Particularité du symptôme sexuel

Le couple, et non plus l’individu seul, est l’espace de définition du symptôme sexuel. Le symptôme sexuel, porté par le patient, prend naissance dans la relation à l’autre. Ejaculation précoce, impuissance, vaginisme, frigidités... s’identifient dans l’expérience de la relation au partenaire. Le couple est donc le lieu d’émergence et de structuration de la pathologie et l’introspection seule ne pourra pas suffire dans la démarche thérapeutique. L’autre est partie prenante à la fois dans la maturation du symptôme sexuel et dans sa résolution éventuelle. Le couple est donc toujours le lieu de passage obligatoire de la Thérapie Cognitivo Comportementale (TCC) en Sexologie, soit directement (Thérapies de couple) soit de manière plus indirecte quand la situation ne permet pas l’implication concrète du partenaire.

Le modèle théorique tridimensionnel.

A titre d’exemple et d’application du modèle tridimensionnel au domaine de la sexualité :
Dans l’inférence arbitraire, le sujet va attribuer un sens particulier a priori et sans vérification à un fait donné, à partir de l’un de ses schémas cognitifs. Par exemple, un homme qui pense que la sexualité s’arrête avec l’âge, pourra penser lors d’une panne sexuelle fortuite, que son absence d’érection est un signe de vieillesse.
Dans l’abstraction sélective, le sujet effectue un tri des faits en présence pour ne retenir que ceux qui renforcent son opinion a priori. " Ma femme s’écarte de moi car je ne peux plus la satisfaire sexuellement ".
Dans la personnalisation, il existe une tendance à surestimer le lien de causalité entre l’événement et soi même. " Mon mari a une maîtresse, c’est normal car je n’ai jamais pu avoir de jouissance pendant les relations sexuelles. "

L’accumulation des distorsions cognitives joue un rôle inhibiteur chez le patient en difficulté sexuelle. Au lieu d’opérer l’ajustement rendu nécessaire par la situation qui pose problème, il va bloquer son comportement le rendant inadapté à la résolution du problème, simplement figé dans l’attente de l’inéluctable.

Comportement
Le corps et sa mise en action par le comportement sont l’expression et la résultante des schémas cognitifs du sujet. Par son comportement, un individu donné, illustre son fond de croyances et de convictions personnelles, mais il écrit aussi son histoire particulière et détermine ses expériences vécues. Il fait évoluer ainsi les cognitions qui lui sont propres dans un système en remaniement permanent par le biais de son comportement, de ses émotions, de ses cognitions.
Le comportement dispose d’un large registre pour s’exprimer. Dans le domaine de la sexualité, le choix de comportements inadéquats peut se décliner de deux manières principales.
- l’évitement des mises en situation sexuelle, la fuite de tout contact avec l’autre est une modalité de modification de comportement s’apparentant à la lignée dépressive. L’isolement en est la clé. Isolement relationnel, sensuel, sensoriel, C’est un comportement se déclinant avec toutes les variantes possibles, allant de la simple mise à distance sexuelle, à la fuite devant tout contact, sexuel, sensuel, voire même tendre. Il s’accompagne a maxima d’un arrêt de toute pensée érotique, de toute capacité fantasmatique, de tout projet sexuel. Ce comportement est utilisé par le sujet comme une protection contre une stimulation sexuelle n’aboutissant qu’à l’échec du seul scénario rendu possible par les postulats des distorsions cognitives (" le seul orgasme véritable est vaginal " " une relation sexuelle sans pénétration n’est pas normale " " la jouissance des deux partenaires doit être simultanée "...)
C’est l’homme porteur de difficultés érectiles qui n’ose même plus regarder une femme dans la rue. C’est la femme ne jouissant pas, qui fuit le moindre contact physique avec un mari dont elle connaît le désir latent. C’est encore l’homme pensant que son pénis est de taille trop insuffisante et qui s’isole de toute relation sociale.
- D’autres types de comportements se déclinent sous forme d’acharnement à rejouer inlassablement la même scène sans jamais obtenir satisfaction.
Un homme dont l’érection est déjà fragile va par exemple se mettre en situation de vérification de son érection. Il va multiplier les " essais " de pénétration en négligeant bien souvent le plaisir et le désir de sa partenaire.
Une femme ayant des difficultés orgastiques va bloquer involontairement sa perception sensorielle pour mieux se recentrer sur son envie de jouir, croyant ainsi activer sa capacité à ressentir du plaisir.
L’homme éjaculateur précoce va activer les mouvements de va et vient ou va chercher à retenir son éjaculation en contractant ses sphincters internes, ce qui provoque involontairement mais très sûrement l’éjaculation tant redoutée.
Dans ce type de comportement, le seuil de stimulation sensoriel est élevé par l’état de tension interne du sujet et son hypercontrôle, diminuant d’autant la possibilité de satisfaction sexuelle. Ceci s’apparente aux comportements de type compulsif que l’on peut observer dans les TOC ou dans les perturbations humorales de type sérotoninergique.

Cognitions
Les cognitions sont la résultante du traitement de l’information passée au filtre des processus cognitifs. Elles représentent un savoir élaboré et personnalisé sur le monde extérieur. Cognitions et processus cognitifs sont l’émanation des schémas cognitifs spécifiques du sujet. Les cognitions réalisent une sorte de bruit de fond de la pensée (André, 1995) , faisant partie intégrante du mode de fonctionnement du sujet et dont il ne perçoit pas directement l’émergence. C’est sur ce " prêt à penser " matriciel subconscient, que vont venir se positionner les comportements, les émotions, les pensées réalisant et accompagnant la sexualité.

 

Physiologie

La connaissance de la physiologie sexuelle a été révolutionnée par deux médecins américains, William Masters et Virginia Johnson (M et J), qui ont publié à la fin des années 60 les résultats de leurs observations de laboratoire sur des volontaires hommes et femmes, ainsi que leur méthode de traitement des difficultés sexuelles.

M et J décrivent la relation sexuelle selon 4 phases, similaires, pour les 2 sexes :

-1- la phase d’excitation est caractérisée chez l’homme par l’établissement de l’érection et chez la femme par la lubrification vaginale et la tumescence de la muqueuse du tiers inférieur du vagin. NB : la lubrification vaginale est un transsudat vasculaire et non une sécrétion glandulaire.

-2- la phase en plateau voit la réalisation de l’acte sexuel ; son nom provient de ce que les phénomènes de la phase d’excitation y restent stables , au maximum de leur développement .

-3- Elle aboutit dans les bons cas à l’orgasme. Il s’agit d’une manifestation globale de l’organisme, dont la composante la plus importante est une sensation de plaisir intense, cette intensité pouvant toutefois varier ; elle est typiquement, mais pas obligatoirement, accompagnée dans les deux sexes de contractions périnéales, au nombre de 3 à 5, au rythme de 0,8 par seconde ; chez l’homme elles coïncident avec l’expulsion saccadée de l’éjaculat. L’orgasme s’accompagne aussi de tension musculaire, de modifications respiratoires, de tachycardie et d’élévation tensionnelle, ainsi que de rougeur cutanée plus ou moins étendue. L’orgasme clitoridien, déclenché par la stimulation du clitoris, et l’orgasme vaginal, déclenché par la stimulation intra-vaginale, ont les mêmes manifestations physiologiques. La plupart des femmes peuvent aboutir à l’orgasme par stimulation clitoridienne, alors qu’un certain nombre auront du mal à l’obtenir par stimulation vaginale, sans qu’il s’agisse d’un problème pathologique.

-4- L’orgasme est suivi de la phase de résolution, pendant laquelle les phénomènes de la phase d’excitation diminuent rapidement. Mais la femme peut avoir plusieurs orgasmes successifs si la stimulation sexuelle ne s’interrompt pas et la phase de résolution ne survient alors qu’après le dernier orgasme. Par contre chez l’homme, l’orgasme est suivi d’une période réfractaire, pendant laquelle la stimulation sexuelle devient inefficace ; très courte chez l’adolescent, elle augmente avec l’âge et interdit le plus souvent la répétition immédiate du rapport sexuel.

Deux autres médecins américains, Helen Kaplan et Harold Lief ont, en 1977, ajouté à cette physiologie, avant la phase d’excitation , la phase du désir. Elle est occupée par des idées et des fantaisies érotiques et le souhait d’avoir des rapports sexuels. Elle est difficile à définir précisément, dans sa durée comme dans sa phénoménologie. Elle est toutefois une composante importante de l’activité sexuelle.

L’activité sexuelle met en jeu non seulement ses effecteurs périphériques, mais aussi leur vascularisation, leur innervation et des voies et centres médullaires et cérébraux. L’érection est un phénomène vasculaire actif faisant intervenir la musculature lisse des corps caverneux. Sa commande nerveuse est parasympathique ; des médiateurs spécifiques intra-caverneux, tels l’oxyde nitrique, y participent. Le pénis est maintenu habituellement flaccide par un tonus sympathique inhibiteur, qui doit cesser pour permettre l’érection. La commande périphérique de l’éjaculation est sympathique. La physiologie de l’excitation génitale féminine est moins bien connue. Au niveau central on commence à repérer les zones du cerveau impliquées. Parmi les neuromédiateurs, la dopamine est celui du plaisir et probablement du désir, tandis que la sérotonine est plutôt anti-libido et retarde l’orgasme.

La physiologie sexuelle nécessite que la testostérone ne soit pas effondrée chez l’homme, tandis que chez la femme désir et plaisir seraient aussi sous la dépendance du peu de testostérone produit par la surrénale.