Les Concepts

L’humeur désigne la tonalité émotionnelle qui accompagne l’expérience humaine. Elle est normalement sujette à des variations, en qualité et en intensité, qui dépendent largement du contexte. La pathologie montre des figements dans ces variations et ces adaptations dont la plus fréquente est ce que l’on appelle les états dépressifs.

Aspects épidémiologiques des troubles de l'humeur

Selon plusieurs sources épidémiologiques différentes mais convergentes, il apparaît qu’environ 20 % de la population générale peut présenter à un moment donné de sa vie un épisode de trouble de l’humeur (principalement dépressif). L’évolution de cet épisode est généralement favorable et la rémission spontanée. Il est également à noter que la plupart des personnes qui traversent un épisode thymique ne le repèrent pas en tant que tel et attribuent les symptômes qui les touchent à du surmenage, à de la fatigue transitoire, à une « baisse de régime ».

Si le principal risque majeur lié à un état thymique est le risque suicidaire, il est à noter que les troubles de l’humeur sont observables en association avec d’autres troubles cliniques dans des tableaux cliniques relativement complexes, dont on ne sait pas vraiment sur le plan épidémiologique s’ils sont primaires ou secondaires au trouble de l’humeur.

Evaluation et échelles

De nombreuses grilles d’intensité des troubles de l’humeur (principalement dépressifs) ont été mis en place depuis les années 60’s. Certaines, comme la Hamilton Rating Scale, qui est parmi les premières, utilisent un hétéro référencement pour la cotation, d’autres, comme le Beck Depression Inventory, sont auto-évaluées par le patient ; certaines mesurent uniquement l’intensité du trouble dépressif (HRS ou BDI, p. ex.), d’autres mesurent spécifiquement les changements dans le tableau dépressif (MADRS, p. ex), d’autres enfin, comme l’Échelle de désespoir de Beck, évaluent le risque suicidaire.

Aspects cognitivo-comportementaux des dysthymies

1. Les théories fondées sur le renforcement

Certains chercheurs ont pu montrer à partir d’expérimentations animales que le désespoir pouvait être considéré comme une réponse apprise. En outre, le fait de répéter des expériences douloureuses chez l’animal peut se traduire par une baisse très nette des motivations et des capacités d’apprentissages. La détresse est conditionnée par des pertes mais également par le renforcement, direct et indirect, du contexte dans lequel ces pertes se sont déroulées.

L’anxiété jouant ici un rôle prépondérant dans la modélisation, c’est à son déconditionnement que la désensibilisation dans le traitement de la dépression réactionnelle doit aboutir (Wolpe, 1971, Lazarus, 1974, Agathon, 1979).

Ainsi, chez l’homme le fait d’être confronté à des situations insolubles, difficiles jouerait le rôle d’un renforcement dans la perte de volonté et favorise l’impuissance apprise. Toute situation où le sujet a le sentiment de perdre le contrôle de sa vie est donc facteur de perte d’espoir dont le comportement dépressif constitue un aménagement. L’entourage, par ses attitudes et contre- attitudes à l’égard du dépressif, joue également un rôle dans la chronicisation de l’état dépressif. Il est donc nécessaire de pouvoir distinguer les facteurs déclenchant de la dépression des facteurs qui la maintiennent. En ce qui concerne les troubles maniaques, il serait à comprendre comme des réactions comportementales visant à contre balancer l’effet de l’impuissance apprise, en se fondant sur des renforcements de toute puissance comportementale.

Sur le plan cognitif, certains auteurs comme Abramson (1978, 1989) étudié les répercussions de l’impuissance apprise sur les schémas de croyance et les systèmes d’attribution que le sujet mettrait en place pour expliciter son état. Le sujet dépressif accorde une importance accrue à la perception d’événements de vie négatifs attribués à des facteurs internes stables, globaux et minimiserait la perception d’événements de vie positifs. L’état dépressif apparaît ici comme le résultat d’un traitement désorganisé de situations potentiellement dépressogènes.

2. Les théories de Beck

Pour A.T Beck, l’origine de la dépression est un schéma psychologique qui déforme l’information pendant son traitement. Ce schéma, stocké dans la mémoire à long terme, est constitué d’événements passés dont le contenu négatif serait constitué essentiellement de souvenir de perte, et d’incapacité. La vision que le sujet a de lui-même serait donc elle-même perturbée par ces schéma, donnant une faible estime de soi. Ces schémas entraînent non seulement d’importantes distorsions dans la représentation de soi, mais aussi dans la représentation des autres, du monde extérieur et entraîne une négativation du futur. Les informations qui viennent confirmer ces schémas vont être surexploités et celles qui viennent les contredire vont être minimisées. Le but étant le maintien de ces croyances erronées qui fournisse au sujet la seule représentation de lui-même qui lui permette de décrypter ses informations.

Faute de schémas alternatifs, le sujet dépressif ne peut se résoudre à remettre en cause ses schémas cognitifs erronés.

La triade cognitive négative va donc se maintenir : opinion négative de soi, jugement pessimiste sur le monde, point de vue négatif sur l’avenir et s’accompagnent des symptômes dépressifs : auto-reproches, culpabilité, impossibilité de faire. Ces cognitions aisément repérables lors de l’entretien servent de point de départ à l’approche thérapeutique cognitive que propose Beck et ses élèves.

3. Théories socio-environnementales

Ces théories mettent en avant le concept de réaction (dépression réactionnelle) et d’événements de vie (négatifs et positifs) dont le rôle déclencheur est primordial selon les auteurs dans la compréhension et le traitement des états dépressifs.

Aspects psychanalytiques des troubles de l 'humeur

Sur le plan psychanalytique, il existe deux grandes interprétations des troubles de l’humeur : le travail de deuil (Freud, 1917) et la position dépressive (Klein, 1940).

1. Le travail de deuil

C’est dans l’article de Freud (1917) « Deuil et Mélancolie » que réside les principales interprétations psychanalytiques des phénomènes dépressifs et mélancoliques. Le deuil, comme la mélancolie, s’accompagne de tristesse et d’une perte d’intérêt marquée pour le monde extérieur. Toutefois, le deuil aboutit à un réinvestissement de la vie qui s’organise alors avec l’absence de la personne morte. Ce réinvestissement est progressif et procède par étapes. Puisque l’objet perdu n’est plus (sauf en cas de déni de la réalité), la libido qui lui est attachée va se retirer (désinvestissement) progressivement.; une fois ce détachement libidinal opéré, le Moi redevient libre et sans inhibition. Si l’épreuve de réalité ne peut l’emporter, la fixation à l’objet perdu perdure et l’objet se voit donc maintenir « virtuellement » en vie, au prix d’une grande dépense d’énergie, voire d’états pathologiques quasi délirants ou hallucinatoires. À la différence de l’état mélancolique (psychose), le deuil pathologique est un état où le sujet a conscience du caractère pathologique de sa relation à l’objet disparu. Dans les deux cas, l’univers relationnel, les rapports avec le monde extérieur, sont « pauvres et vides » parce que le « moi est devenu lui-même pauvre et vide ». Freud montre qu’une étape supplémentaire a lieu qui explique ce sentiment de vacuité et qui consiste à une identification à l’objet disparu. L’ombre de l’objet tombe ainsi sur le moi.

Freud étudie également les auto-reproches que l’on rencontre dans les états de deuil comme les états mélancoliques et met en avant le caractère fondamentalement conflictuel qui les sous-tend. Les auto-reproches du mélancolique sont donc à entendre d’un point de vue théorique comme des reproches destinés à l’objet perdu qui se sont renversés sur la personne propre. Le sujet en veut à l’objet de l’avoir abandonné mais ne pouvant supporter cette agressivité, il la retourne et s’en veut d’en vouloir à l’objet d’amour perdu. Freud met également en avant que plus la relation était ambivalente du vivant de la personne morte, plus les auto-reproches seront intenses. Si la haine pour l’objet est supportée, le Moi peut tuer une seconde fois l’objet perdu, en inscrivant cette perte, en se la représentant.

Le travail de deuil arrive ainsi à son terme et la réalité peut de nouveau être investie.

Les différents états dépressifs apparaissent donc comme des échecs dans le travail de deuil ; la mélancolie étant, quant à elle, le signe d’un travail de deuil non-commencé. L’état maniaque est pour Freud une réaction alternative au deuil, qui fait faire l’économie de l’épreuve de la réalité. La défense maniaque est une réaction contre la dépression qui se caractérise par une fuite en avant et un surinvestissement de la réalité externe visant à trouver des objets de remplacement à l’objet perdu sans entériner vraiment (déni) la mort de celui-ci. La manie est une réaction secondaire au deuil et à la perte d’objet.

Il apparaît également que le modèle du deuil pathologique est applicable à d’autres situations (perte de personnes aimées, d’idéaux, de travail, etc.) dont la mort d’un proche serait le paradigme. Ainsi, toute perte d’objet important pour l’univers affectif du sujet inscrirait ce dernier dans un travail de deuil, de perte, de séparation. On peut également noter qu’il existe un objet originaire dont le sujet est séparé. Le sein maternel serait ainsi le prototype des objets séparés-perdus qui vont marquer le développement de chaque individu et vont le constituer dans une série d’identifications imaginaires.

Il est également à noter que l’usage extensif et galvaudé de la notion de travail de deuil ou de « faire son deuil » dans le vocabulaire tend à lui faire perdre de son opérationnalité.

2. La position dépressive

La position schizo-paranoïde et la position dépressive sont deux étapes du développement qui sont essentielles dans la compréhension que propose Mélanie Klein et son école des troubles mentaux aussi bien que du fonctionnement psychologique normal. Il s’agit de position et non pas de stade, c’est-à-dire que cela décrit des fonctionnements qui peuvent se reproduire à n’importe quel moment de la vie dans des situations diverses de la vie.

Selon Mélanie Klein, le nourrisson est confronté à une angoisse importante lorsqu’il fait l’expérience d’une sensation déplaisante (la faim par exemple) qui n’est pas soulagée directement par un objet externe (le sein maternel). N’ayant pas encore conscience de l’externalité de la mère ni de représentation de l’extérieur, l’enfant se représente fantasmatiquement ce qu’il éprouve comme le fait qu’un objet bon, secourable vient faire taire la tension insupportable due à un « mauvais objet ». Peu à peu, le bon objet va être localisé dans un monde extérieur dans lequel sera également projeté le « mauvais objet ». L’enfant sera donc confronté à deux objets externes, le bon et le mauvais sein. L’internalisation du bon sein va permettre à l’enfant de constituer les fondations de son Moi qui vont être attaquées par le mauvais objet (le sein absent). Pour se soulager des angoisses de morcellement et de persécution qu’il ressent le nourrisson va projeter ses mauvais objets internes sur ce bon sein idéalisé et sécurisant. On est là dans la position schizo-paranoïde.

Le passage à la position dépressive va être une épreuve douloureuse pour l’enfant qui va peu à peu percevoir que le sein absent (mauvais sein) et le sein présent (le bon sein) ne font qu’un. Il va alors éprouver une angoisse liée à sa propre agressivité destructrice qu’il a pu projeter sur le bon sein. Cette culpabilité, si elle est supportée par l’enfant, va s’accompagner d’une unification de l’objet externe (sein total) et de la mise en place de mécanisme de défense spécifique à cette agressivité autre que l’identification projective. Si cette première position dépressive ne peut être abordée, l’enfant va maintenir son fonctionnement en position schizo-paranoïde (psychoses infantiles). Si la position dépressive peut être dépassée, l’enfant va pouvoir être confronté à une autre réalité fantasmatique qui est que si la sein tardait à venir ce n’est du fait de ses propres attaques destructrices mais qu’il était retenu par un autre objet, le pénis paternel. Ce dernier va donc être une nouvel objet que l’enfant va devoir intégrer à son fonctionnement lors de ces phases précoces du complexe d’OEdipe. L’intégration du père au fonctionnement de l’enfant commence par l’entrée dans une nouvelle position schizo-paranoïde dans laquelle le pénis paternel est clivé entre un bon et un mauvais pénis. Le dépassement de cette position du fait d’une culpabilité importante à l’égard du bon pénis va être l’occasion pour l’enfant d’entrée de nouveau en position dépressive. Le développement du Moi se aisant par identifications successives à différents objets, il peut être réduit à une alternance entre position schizoparanoïde et position dépressive.

La position dépressive est l’élément essentiel du développement. En effet, si elle ne peut pas être abordée, le sujet se maintient en position schizo-paranoïde et cours le risque de développer les pathologies mentales propres à cette position (psychoses, névroses obsessionnelle, etc) ; s’il ne parvient pas à la dépasser le tableau clinique s’oriente vers des troubles dépressifs psychotiques (mélancolie, manie). La haine et l’envie étant pour Klein les éléments pulsionnels thanatiques les plus importants, le fait de pouvoir supporter ses propres attaques sadiques contre l’objet d’amour, sans être parasité par une trop forte culpabilité, est l’élément le plus fondamental sur le plan du développement des relations d’objet et du passage de la position schizo-paranoïde à la position dépressive.

La disparition d’une personne aimée vient alors faire écho à ces fantasmes archaïques d’attaques contre l’objet d’amour. La culpabilité que le déprimé va ressentir est donc la résurgence d’une angoisse que la haine ne détruise les objets d’amour. Les défenses maniaques sont également à comprendre comme une réaction à cette agressivité dans la mesure où la toute puissance de la pensée que cette phase sollicite permet à volonté de recréer et de retrouver l’objet détruit par les attaques haineuses, sur le modèle des expériences originelles.

En Résumé

Les troubles de l’humeur peuvent être marqué soit par une extension de l’humeur (manie, état maniaque), soit par une baisse (dépression, mélancolie) soit dans des états mixtes (psychoses maniaco-dépressives). Si la tonalité est repérable en entretien, l’intensité du trouble peut se mesurer grâce à de nombreuses échelles.

Plusieurs formes de troubles de l’humeur existent selon que domine le versant dépressif (avec tristesse, perte d’élan vital, ralentissement idéo-moteur) ou le versant maniaque (exaltation, agitation psychomotrice avec fuite des idées).

Sur le plan des mécanismes, le rôle de facteurs déclenchant de l’épisode thymique est une question sur laquelle se rejoignent les nombreux courants qui s’intéressent à ces troubles. En effet, ils peuvent être observés en dehors de tout événement de vie négatifs (deuil, situation pénible) qui généralement servent au patient d’attribution externe à sa dépression. Une autre constante est l’attribution interne de la dépression en termes d’incapacité plus ou moins prononcée de faire face à la vie.

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PsyMaroc - Psychologie clinique. Approche cognitivo-émotionnelle et comportementale

Psychologie Clinique - Sémiologie
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